::  Kašel  ::

Úvod
   Kašel je nejčastějším příznakem řady akutních i chronických onemocnění dýchacích orgánů. Jde o obranný reflex, jehož úkolem je odstranění dráždivých látek a hlenu z dýchacích cest. Klíčem k úspěšné léčbě kašle je rozpoznání jeho příčiny. Proto je důležité vědět:

  • jak dlouho kašel trvá
  • zda začal náhle
  • jestli se v poslední době nějak změnil
  • za jakých okolností se objevuje (např. chladný vzduch, při mluvení, poloha vleže, denní doba, reakce na nové léky)
  • jestli je možné vykašlávání
  • jaký je vzhled a množství vykašlaného hlenu
  • zda nejde o vdechnutí cizího tělesa (často u dětí)

 

Příčiny
   Nejčastějšími příčinami akutního kašle jsou obvyklé infekce horních a dolních dýchacích cest či různé sezónní alergie. Náhle vzniklý kašel však může být i projevem život ohrožujících stavů (plicní embolizace, levostranná srdeční nedostatečnost, pneumonie).
   O chronickém kašli hovoříme zpravidla tehdy, trvá-li déle než tři týdny. Chronický kašel může být nežádoucí reakcí na léčbu některými léky (např. inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu - ACE), projevem astma bronchiale, bronchitidy u kuřáků, ale i vážnějších onemocnění (karcinom plic, TBC). Pravděpodobnou příčinou kašle navozeného inhibitory ACE je nahromadění peptidů jako bradykininu, substance P a neurokininu A, které jsou tímto enzymem za normálních okolností rozkládány. Někdy bývá příčinou kašle abnormálně zvýšená citlivost nervových zakončení, kdy má pacient neustálý pocit lechtání v krku. Příčina této zvýšené citlivosti receptorů bývá dána do souvislosti s prodělanou virovou infekcí. Podobně i tzv. syndrom zadní rýmy (postnasal drip syndrom - PNDS) je příčinou dráždění ke kašli - nemocný má neustálý pocit stékání hlenu v hrdle, často bývá přítomný chrapot a dráždění ke kašli bývá vyvoláno i mluvením. Kašel spojený s dyspepsií, který se objevuje po jídle, v předklonu nebo v poloze na zádech, je podezřelý z gastroezofageálního refluxu jako příčiny kašle.
Jak je patrno, existuje řada možných příčin kašle a výše uvedené jsou jen příkladem, že ne vždy se jedná o „obyčejný“ kašel. V případě déletrvajícího kašle je proto vhodné vždy navštívit lékaře. Kuřácký kašel - častá forma chronického kašle, přivádí nemocného k lékaři jen zřídka. Téměř každý kuřák totiž považuje svůj kašel za „normální“.

 

Terapie

  • léčba vyvolávající příčiny kašle (terapeutická úspěšnost je úměrná přesnosti diagnózy)
  • dostatečné dávkování léků
  • dostatečně dlouhá doba léčby (léčba chronického kašle bude pravděpodobně dlouhodobější než léčba akutně vzniklého kašle)
  • individualizace a kvalitní edukace pacienta
   Součástí terapie kašle musí být také prevence a nefarmakologická opatření. Ke zhoršení už odeznívajícího kašle stačí mnohdy sebemenší iritace - smog, chladný vzduch zejména v zimních měsících nebo peří v lůžkovinách. K tomu může napomoci špatná relativní vlhkost v místnostech. Optimální hodnoty se pohybují kolem 45 % a zejména v topné sezóně  této hodnoty dosahuje málokterý byt.

 

   K symptomatické léčbě kašle se používají antitusika a expektorancia (protusika). Pro výběr vhodného léku je třeba rozlišit zda se jedná o suchý kašel, či kašel s produkcí hlenu.

 

Expektorancia
   Produktivní kašel, který se objevuje při hromadění hustého hlenu v dýchacích cestách, netlumíme, ale naopak podporujeme jeho odkašlávání ztekucením hlenu a odstraněním z dýchacích cest. Přípravky s tímto efektem označujeme jako expektorancia (ex = ven, pectus = hrudník). Expektorancia můžeme podle mechanismu účinku dále rozdělit na 2 skupiny:
Sekretolytika - stimulují bronchiální žlázy ke zvýšené produkci řídkého sekretu, tím dochází ke snížení viskozity hlenu. Řadí se sem i  sekretomotorika, která zvyšují aktivitu řasinkového epitelu.
Mukolytika - snižují viskozitu hlenu tím, že ovlivňují jeho fyzikálně-chemické vlastnosti (např. redukují disulfidické vazby v proteinech hlenu).
Podáváme je během dne, nikoli ve večerních hodinách (nejpozději v 17 hodin), neboť v noci potřebuje nemocný spát a ne odkašlávat. Aby mohla expektorancia dobře účinkovat, je nezbytný dostatečný přísun tekutin. Kašel je tedy v tomto případě užitečný a musíme počítat s tím, že nezmizí hned po užití léku, protože nejdřív je třeba právě odkašláváním vyčistit dýchací cesty. Doporučují se užívat po dobu týdne až 10 dnů.

 

Přehled často používaných volně prodejných expektorancií obsahuje následující tabulka.

  Tato expektorancia jsou k dostání v řadě lékových forem: tablety, kapsle, kapky, rozpustné granulované prášky, šumivé tablety, pastilky, inhalační roztoky a sirupy. Kromě guaifenesinu působí především mukolyticky. Omezení v jejich užívání platí zejména u lidí s aktivní vředovou chorobou žaludku a dvanácterníku, neboť některé tyto látky mohou omezit tvorbu ochranného hlenu v trávícím traktu.

 

   Do skupiny ne příliš běžně používaných mukolytik patří mesna (Mistabron), která se podává inhalačně, event. intratracheálně nebo intrasinusálně. Deoxyribonukleáza (Pulmozyme) je enzym štěpící mimobuněčnou DNA, která zodpovídá za vysokou viskozitu hlenu u pacientů s cystickou fibrózou. Snížení viskozity zde představuje současně snížení rizika infekce. Aplikuje se inhalačně a léčbu ordinuje specializované pracoviště. Nejnovějším mukolytikem, které má navíc i antioxidační a mírný protizánětlivý účinek je erdostein (Erdomed).
Mezi další expektoračně působící léčiva patří emetin, který v malých dávkách dráždí žaludeční sliznici a odtud reflektoricky i bronchiální žlázky k sekreci řídkého hlenu. Také jodid draselný a chlorid amonný zvyšují bronchiální sekreci. V lékárnách se stále ještě připravuje tradičně používaná mixtura solvens, která se vyznačuje typickou sladko-slanou chutí (obsahuje lékořicový extrakt a chlorid amonný). Velmi oblíbené jsou sirupy, které vytvářejí ochranný povlak na podrážděné sliznici. Patří sem např. jitrocelový sirup (Sirupus plantaginis), proskurníkový sirup (Sirupus althaeae) nebo složený tymiánový sirup (Sirupus thymi compositus). Pro svůj expektorační účinek se využívá i extrakt z břečťanu - obsahuje saponiny a flavonoidy.
Pro léčení nemocí dýchacích cest je vhodné pití minerální vody Vincentky. Pije se ráno a večer nejméně třicet minut před snídaní nebo večeří v dávce asi 2,5 až 3,5 dcl. Je dobré, aby se minerálka dostala do prázdného žaludku a bylo tak umožněno rychlé vstřebání všech jejích součástí. Obsah solí vede k rozpouštění hlenu a dostatek tekutin pomáhá udržovat sliznice horních cest dýchacích vlhké - vlhkost mírní dráždění ke kašli. Opatrnosti je třeba u pacientů s onemocněním ledvin a s otoky dolních končetin.

   Příznivý expektorační účinek mají inhalace. Použít můžeme směs solí, eukalyptovou silici, Vincentku nebo obyčejnou kuchyňskou sůl. Pacienti s průduškovým astmatem by měli před inhalací užít své obvyklé bronchodilatační léky. Příliš hluboké vdechování může vyvolat kašel, proto se má při inhalaci přirozeně nadechovat i vydechovat.  Inhaluje se většinou 8-10 minut, je-li to možné, alespoň dvakrát denně. K inhalacím jsou určena i některá mukolytika. Podle doporučení výrobce mají být aplikovány inhalačními přístroji. Expektorancia k tomu určená, se před inhalací ředí fyziologickým roztokem a mají mít teplotu lidského těla, aby nedošlo k podráždění.
Vhodným doplňkem léčby je i popíjení bylinných čajů, ať už pro zajištění pitného režimu, tak pro významné účinné látky v léčivých rostlinách obsažené (slizy, saponiny, silice). V čajových směsích s expektoračním účinkem najdeme především proskurník, sléz, podběl, diviznu, lípu, jitrocel, prvosenku, lékořici, tymián či anýz. Chceme-li připravit správně čaj s obsahem slizových látek (proskurník, sléz aj.) je nutné vědět, že se zde hned nepoužívá vroucí voda, ale čajová směs se nechá nejlépe přes noc vyluhovat ve studené vodě, ráno se scedí a vylouženou směs teprve potom přelijeme horkou vodou. Krátce povaříme, po ustání spojíme oba výluhy a čaj je připraven k pití.
V poslední době se stále více uplatňují i léky systémové enzymoterapie, z nichž nejznámější je Wobenzym. Působí u zánětů dýchacích cest proti otoku sliznic, zkapalňuje hustý hlen, zlepšuje jeho odtok a odkašlávání.

K léčbě kašle různého původu je možné použít i některé kombinované homeopatické přípravky (Bronchalis-Heel tablety, Drosetux sirup, Stodal sirup).

 

Antitusika
   Tlumení kašle je odůvodněno, je-li kašel suchý - neúčelný (tj. nesměřuje k odstranění hlenu), jestliže nemocného vyčerpává event. vyvolává pocity nevolnosti až zvracení nebo ruší spánek. V těchto případech, kdy předchozí podávání expektorancií bylo neúčinné, používáme látky označované jako antitusika (anti = proti, tussis = kašel). Antitusika se rozdělují na dva typy:

  1. Kodeinový typ - snižují citlivost centra pro kašel v prodloužené míše, mají obvykle i analgetické účinky a vysoké dávky vedou k útlumu dechového centra. Tyto účinky lze antagonizovat podáním naloxonu. Při dlouhodobém podávání hrozí riziko závislosti. Patří sem kodein, ethylmorfin, folkodin a dextromethorfan. Dextromethorfan tvoří určitý přechod mezi oběma typy, protože se účinností podobá kodeinovým antitusikům, ale nemá jejich nežádoucí účinky.
  2. Nekodeinový typ - ovlivňují především svým lokálně anestetickým účinkem nervová vlákna vedoucí dráždivé podněty z dýchacích cest. Jejich centrální působení  je výrazně slabší než u antitusik kodeinového typu. Nevedou k lékové závislosti, netlumí dechové centrum. Do této skupiny patří butamirát, dropropizin, klobutinol, levodropropizin, pentoxyverin a prenoxdiazin.

 Přehled volně prodejných antitusik obsahuje následující tabulka.

 

Nekombinovat zbytečně!
   Kombinovat antitusika a expektorancia se nedoporučuje, vyplývá to z jejich mechanismu účinku - uvolněný hlen by se hromadil v dýchacích cestách, což by mohlo vést k nepříjemným komplikacím. Pokud je přesto jejich kombinace nezbytná (např. noční úporný kašel, jakmile si nemocný lehne), pak se užívají expektorancia během dne a antitusika podáváme na noc, a to alespoň půl hodiny před ulehnutím.

 

Závěr
Závěrem je třeba připomenout, že nesmíme kašel podceňovat, protože může být prvním příznakem závažných onemocnění. Optimální terapie kašle je proto vždy terapie kauzální.

 

Literatura
Kolektiv autorů: Remedia Compendium třetí vydání, Panax, Praha 1999
Kolektiv autorů: MSD kompendium klinické medicíny, X-Egem, Praha 1996
Lincová,D., Farghali,H.: Základní a aplikovaná farmakologie, Galén, Praha 2002
Vokurka,M., Hugo,J., a kol.: Velký lékařský slovník, Maxdorf, 2002
Mazáková,H.: Syndrom akutního a chronického kašle, Postgraduální medicína 1/2003, Sanoma Magazines Praha
Kolektiv autorů: Kašel a jeho léčba, Farmakoterapeutické informace 4/2001, SÚKL, Praha
Čáp,P.: Léčebné možnosti chronického neproduktivního kašle, Remedia 4/99, Panax, Praha 1999
Compendium InfoPharmu 2003, Praha

 

Autor
Mgr. Dagmar Dolinská
Lékárna U Červeného orla, Praha