Autor:
prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU, Brno

Převzato a upraveno z monografie: Holčík, J.: Systém péče o zdraví a zdravotní gramotnost. MU 2010, Brno, 293 s. ISBN 978-80-210-5239-0
 
Proč zdravotní gramotnost
Zdravotní gramotnost se bezprostředně váže na rozvoj osobnosti každého člověka. Je jistě potřebné a užitečné zdokonalovat komplikované a povětšině nákladné medicínské technologie. Jejich dopad však nesplní očekávání, pokud nebudou provázeny zájmem občanů o zdraví, sdílenou odpovědností rostoucího počtu lidí, rodin, škol, organizací i institucí za zdraví a posilováním schopností rozhodovat pro zdraví v běžném životě. 

I když se prostřednictvím několika publikací (1, 2) mohla odborná veřejnost s pojmem a funkcí zdravotní gramotnosti seznámit, je nesporné, že zdravotní gramotnosti není dosud věnována odpovídající pozornost, ani není v potřebné míře využívána. Je to škoda, protože její význam v Evropě i ve světě narůstá a stává se nepostradatelným nástrojem tzv. zdravé společnosti.

Zdravá společnost bývá definována pomocí šesti charakteristik (3):
vysoká střední délka života a stárnutí populace;
rychle se rozvíjející zdravotnický systém;
rostoucí podíl soukromého sektoru ve službách a výrobě související se zdravím;
zdraví a zdravotní péče je důležitým tématem diskuze veřejnosti i politiků;
zdraví je důležitým životním cílem;
zdraví a zdravotní péče je právem občanů.

Význam rozvoje zdravotní gramotnosti je zřejmý zejména z těchto tezí:

Zdravotní gramotnost je součástí základní výbavy pro život.
Může pomoci lidem nacházet a využívat informace a posílit vliv na své vlastní zdraví. Je důležité, aby se zdravotní gramotnost stala součástí výchovy dětí. Čím dříve si dítě osvojí potřebné znalosti, dovednosti a návyky a čím dříve se podaří přispět k formování jeho postojů, názorů a potřeb, tím větším přínosem může být zdravotní gramotnost pro jeho zdraví.   

Zdravotní gramotnost je jedním ze základních úkolů systému péče o zdraví.
Rozvoj zdravotní gramotnosti zvyšuje celkovou úroveň zdravotního stavu populace. Zmíněný systém zahrnuje nejen zdravotnictví, ale všechny další zdravotní aktivity v ostatních rezortech, organizacích, institucích a v dalších sociálních skupinách, např. v jednotlivých rodinách.

Zdravotní gramotnost je významnou součástí sociálního kapitálu.
Nízká zdravotní gramotnost nevede jen k ekonomickým ztrátám a ke zvýšenému zdravotnímu riziku, ale je i příčinou značných rozdílů v úrovni zdraví mezi sociálními skupinami. Zdravotní rozdíly, pokud jsou velké a odstranitelné, jsou nespravedlivé a stávají se jedním z motivů sociálního neklidu.

Zdravotní gramotnost je nespornou ekonomickou prioritou.
Na základě studií provedených ve Spojených státech se odhaduje, že nízká zdravotní gramotnost působí každoroční ekonomickou škodu odhadovanou na 73 miliard dolarů.     
Zkušenost ukazuje, že zlepšení zdraví lidí prostřednictvím zdravotní gramotnosti si vyžaduje mnohem nižší náklady než následné řešení zdravotních problémů zdravotnickými službami.         

Zdravotní gramotnost je jedním z důležitých předpokladů cesty ke zdraví.
Hlavní přínos zdravotní gramotnosti spočívá v tom, že napomáhá lidem zlepšovat své zdraví. Vzhledem k tomu, že zdraví je významnou individuální i sociální hodnotou, stává se i zdravotní gramotnost podobnou hodnotou, kterou stojí za to si osvojit, hájit i rozvíjet.

Zdravotní gramotnost přispívá k rozvoji demokracie.
Prostřednictvím zdravotní gramotnosti se občan stává aktivním činitelem systému péče o zdraví. Jeho rozhodnutí mohou vycházet z ověřených poznatků o zdravotních problémech i o způsobech jejich řešení. Svými postoji, zájmy i potřebami mohou lidé ovlivnit stav i další rozvoj systému péče o zdraví, a tím i příznivý vývoj zdraví populace.

Zdravotní gramotnost je důležitým nástrojem rozvoje osobnosti.
Zdravotní gramotnost posiluje schopnosti občanů rozhodovat o svém zdraví i o životě, zvyšuje jejich sebedůvěru a upevňuje jejich důstojnost a svébytnost.

Zdravotní gramotnost je cennou součástí obecné kultury.
Zdravotní gramotnost neovlivňuje jen zdraví lidí. Zdravý životní styl, rozvoj pozitivních vztahů mezi lidmi, tvůrčí přístup k životu, vědomí sounáležitosti a posilování osobní odpovědnosti, to všechno jsou hodnoty, které by se měly stát samozřejmou charakteristikou zdravé společnosti a její obecné kultury.             

Význam zdravotní gramotnosti však nelze shrnout do několika jednoduchých tezí. Její skutečný význam se naplní až tehdy, když se s jejími principy a metodami seznámí co nejvíce lidí,  když získané poznatky uplatní v praxi a když dále budou stavět na nových poznatcích a průběžně získávaných zkušenostech.
 
Vznik a základní vymezení pojmu zdravotní gramotnosti

Historická východiska
Zdravotní gramotnost má své kořeny ve výchově. Od pradávna se lidé snažili ovlivňovat své zdraví. Někdy mu prospívali, jindy spíše škodili. Obvykle se řídili osvědčenými tradicemi, které se týkaly způsobu života nebo osobní hygieny.

Většina výchovných snah zaměřených na zdraví byla podmíněna závažností zdravotních problémů, možnostmi jejich zvládnutí i dominantním hodnotovým systémem. Dopad takové výchovy byl bezprostředně podmíněn ekonomickou a sociální pozicí jednotlivce i stavem společnosti jako celku.
 

Přes dílčí úspěchy novověké medicíny lze přiznat, že toho nemohla až do konce 19. století mnoho nabídnout. Rychlý nárůst medicínských poznatků začátkem 20. století, a převážně v jeho druhé polovině, dodal zdravotní výchově významný impuls.

V první polovině 20. století se podařilo díky zdravotní výchově zlepšit péči o zdraví dětí v rodinách, např. pokud jde o prevenci infekčních nemocí. V 60. a 70. letech se zdravotní výchova, a to zejména v rozvinutějších zemích, začala orientovat na problematiku chronických nemocí podmíněných do značné míry životním způsobem. Mnohé z tehdejších aktivit byly založeny na poměrně jednoduchém chápání vztahu rizikového faktoru a nemoci a vycházely z přesvědčení, že pokud lidé dostanou potřebné informace, změní své chování a jejich zdraví se zlepší.

Zkušenost ukázala, že řada programů zdravotní osvěty byla úspěšná jen u vyšších sociálních vrstev, dobře vzdělaných a žijících v relativním dostatku. U sociálně znevýhodněných populačních skupin byl přínos mnohdy nepřesvědčivý (4). Ukázalo se, že jednosměrné předávání informací a poučování nemá potřebnou účinnost.

Jako vhodnější se ukázaly široce zaměřené zdravotně výchovné programy, které plně respektovaly sociální situaci osob, na něž byly zaměřeny. Další rozšiřování takových programů, jak co do obsahu, tak pokud jde o použité metody, postupně vyústilo v oblast nazvanou Health Promotion (HP), v překladu „podpora zdraví“.

HP se stalo součástí tzv. společenských zdravotnických programů, u nichž byla žádoucí spolupráce s širokou veřejností. Celosvětovou základnu HP získalo uspořádáním mezinárodní konference v kanadské Ottawě v roce 1986, na níž byla přijata tzv. Ottawská charta. Zmíněnou konferencí se HP stalo formou účasti a aktivity medicínské, politické i občanské veřejnosti na péči o zdraví a v tomto směru i východiskem a metodou zdravotní politiky.

Na to reagovala mezinárodní konference v australském městě Adelaide, která přijala chartu týkající se zásad zdravotní politiky a dále konference ve švédském Sundsvallu v roce 1991, věnovaná zdravotně příznivému prostředí.

Vzhledem k tomu, že sociální determinanty zdraví a zejména úroveň vzdělání výrazně ovlivňují zdravotní osudy jedince (5), bylo žádoucí uvažovat o souboru takových metod, které by úzce navazovaly na běžné vzdělávací aktivity, plně by respektovaly životní podmínky lidí a pomáhaly by lidem se správně rozhodovat i převzít svou část odpovědnosti za své vlastní zdraví.         

Pojem zdravotní gramotnosti
S pojmem gramotnost, který původně znamenal schopnost číst, psát a počítat, se postupně začaly spojovat další dovednosti. Východiskem se stala tzv. funkční gramotnost (functional literacy), kterou se označovala schopnost lidí podílet se na aktivitách potřebných pro život v současné civilizaci (6). Je to např. gramotnost literární, dokumentová a numerická, tedy schopnost pochopit složitější text, vyplnit formulář, porozumět tabulkám a grafům. I když gramotnost ve vyspělých zemích dosahuje téměř 100 %, odhaduje se, že funkční gramotnost je kolem 90 % (6).

V přeneseném významu označuje termín gramotnost schopnost nějaké aktivity spojené s duševní činností. S nástupem a rozvojem výpočetní techniky se objevil termín počítačová gramotnost, čímž se rozumí zvládnout základní uživatelské funkce osobního počítače.  Připomíná se dále např. gramotnost cizojazyčná, počítačová, občanská, politická apod. Vzhledem k významu zdraví pro každého z nás a k nutnosti zvýšit podíl občanů na péči o zdraví se přirozeně začal používat i název zdravotní gramotnost.

Ratzan uvedl (7), že první, kdo použil termín zdravotní gramotnost, byl v roce 1974 Simonds. Jeho pojetí zdravotní gramotnosti se však značně lišilo od toho nynějšího. Přišel s požadavkem na doplnění osnov. Soudil, že žáci by měli být „gramotní“, pokud jde o zdraví, obdobně jako jsou „gramotní“, co se týče historie a vědy. Další vývoj pojmu zdravotní gramotnosti však doložil, že zdravotní gramotnost nespočívá jen v doplnění osnov, v zavedení dalšího předmětu nebo v jiném dílčím proškolení.    

V dostupné literatuře lze najít celou řadu definic, které jsou výsledkem diskuze probíhající v odborném tisku zhruba od začátku 90. let. Jejich stručný přehled uvádí Nutbeam (5) a Kickbusch (8). Poměrně jednoduchou definici podalo Centrum pro strategii zdravotní péče (Center for Health Care Strategies) (9): „Zdravotní gramotnost je schopnost číst, rozumět a jednat na základě zdravotních informací.“ Poněkud širší definici podal United States Department of Health and Human Services (USDHHS) (10), podle níž zdravotní gramotnost je: „schopnost získat, interpretovat a rozumět základním zdravotním informacím i službám a dovednost využít takové informace a služby ke zlepšení zdraví.“

Zdravotní gramotnost se postupně stávala předmětem dílčích studií i široce založených výzkumných projektů. V literatuře lze najít desítky definic. Některé jsou šité na míru konkrétnímu výzkumnému záměru, popřípadě takovému ukazateli, kterým je úroveň zdravotní gramotnosti měřena, jiné se snaží vymezit zdravotní gramotnost z teoretického hlediska. Pozoruhodné jsou krátké definice, které vystihují jádro věci, ty delší obsahují širší vymezení oblasti zdravotní gramotnosti.

Mezi ty kratší lze zařadit například:

Zdravotní gramotnost je schopnost číst, rozumět a jednat na základě zdravotních informací (10).

Zdravotní gramotnost je schopnost činit správná zdravotní rozhodnutí v kontextu každodenního života (11).

Jako příklad těch obsažnějších lze uvést:

Zdravotní gramotnost znamená více než jen přenos informací. Je to rozvíjení dovedností získat a číst zdravotní informace a úspěšně je využít ve své vlastní situaci, ať už to znamená rozhodnout se pro návštěvu lékaře, nebo zachovávat léčebný režim (12).

Pojem zdravotní gramotnosti přesahuje běžné definice, jde rovněž o sdílenou odpovědnost občana nebo pacienta (kohokoli, kdo se seznamuje se zdravotními informacemi) a lékaře anebo jiného zdravotníka nebo poskytovatele zdravotnické služby (nebo toho, kdo je odpovědný za zdravotní komunikaci). K rozvoji a k plnému využití zdravotní gramotnosti dochází vždy, když zdravotníci a občané (pacienti) komunikují tak, že tomu obě zúčastněné strany rozumějí (13).      

Zdravotní gramotnost je stupeň schopnosti jedince získávat, zpracovávat a rozumět základním zdravotním informacím a službám, které jsou potřebné k přijetí správného rozhodnutí (10). Zdravotní gramotnost však není jen schopností jedince (pacienta), ale je vázána i na schopnost lékaře (zdravotníka) sdělit, vysvětlit a napsat zdravotní informaci tak, aby tomu pacient plně a správně rozuměl (14).

Zdravotní gramotnost by u všech občanů, a zejména u pacientů měla zvyšovat (15):
 
vědomí, že existuje mnoho rozdílných zdrojů informací;
přístup k široké škále informačních zdrojů, rad a doporučení, která jsou dostupná prostřednictvím mnohých vzdělávacích metod a forem (vizuální, poslechové, hmatové), literárních stylů a jazyků (imigranti by měli mít, pokud možno, k dispozici text v rodném jazyce), ve formě příběhů, her, videoprogramů, internetu, komunikace v podpůrných skupinách apod.;
schopnost rozeznávat kvalitu a správnost poskytovaných informací;
znalost a chápání zdravotních problémů, terapie, vedlejších účinků a dalších nestranných informací o existujících možnostech s cílem dojít ke skutečně informovanému souhlasu pacienta a k přiměřené a odpovědné spotřebě zdravotnických služeb.

Za velmi významnou  lze označit definici, která je uvedena v materiálech SZO (16): „Zdravotní gramotnost znamená kognitivní a sociální dovednost, která determinuje motivaci a schopnost jednotlivců získávat přístup ke zdravotním informacím, rozumět jim a využívat je k rozvoji a udržení dobrého zdraví.“

Tato definice se stala předmětem jednání 5. světového kongresu věnovaného posilování a rozvoji zdraví (8). Účastníci kongresu doporučili rozšířit definici tak, aby zahrnovala všechny oblasti sociálního rozvoje, a i ty dovednosti, které se sice běžně nezařazují do oblasti posilování a rozvoje zdraví, ale které mají určitý pozitivní vztah ke zdraví. Bylo rovněž navrženo, aby zdravotní gramotnost nebyla pojímána jen jako osobní charakteristika, ale i jako významná determinanta zdraví populace.

Zmíněný záměr vyjadřuje tato definice (17): „Zdravotní gramotnost je schopnost přijímat správná rozhodnutí mající vztah ke zdraví v kontextu každodenního života – doma, ve společnosti, na pracovišti, ve zdravotnických zařízeních, v obchodě i politice. Je to důležitá metoda zvyšující vliv lidí na své vlastní zdraví a posilující jejich schopnost získávat a využívat informace i přijímat a nést svůj osobní díl odpovědnosti.“

Takto pojímaná zdravotní gramotnost úzce souvisí s obecnou gramotností. Úroveň gramotnosti, která obvykle, ale ne vždy, závisí na úrovni vzdělání, významně předznamenává zdravotní osudy jedinců i sociálních skupin.  

Je známo, že lidé s omezenou gramotností jsou zdravotně znevýhodněni. Nízká zdravotní gramotnost ovlivňuje zdraví jednak nepřímo, a to prostřednictvím omezené volby zaměstnání a dosahovaného příjmu, a jednak přímo, např. prostřednictvím vlastní účasti, resp. neúčasti na realizaci preventivních opatření, při vyhledávání časných stádií nemoci, pokud jde o přístup ke zdravotnickým službám i co se týče podílu na terapii vlastní chronické nemoci (18, 19).
 

Část negativních důsledků nízké gramotnosti lze ve zdravotnickém systému do určité míry kompenzovat, např. diferencovaným přístupem, lepší komunikací se zdravotnickými pracovníky a citlivějším vedením při zvládání chronické nemoci. Tím lze ovlivnit některé aspekty poskytování zdravotnických služeb. Zdravotničtí pracovníci však dokáží jen nepřímo působit na výraznější negativní důsledky omezené gramotnosti, jako jsou např. malé možnosti volby životního stylu související s nízkou a jen obtížně ovlivnitelnou sociální pozicí a na ni navazujícím pocitem méněcennosti a beznaděje.

Gramotnost souvisí i s mírou aktivní účasti na veřejném životě a se stupněm životního uspokojení. V tomto smyslu je gramotnost i zdravotní gramotnost významným předpokladem úspěšného vývoje celého státu.

Pro náležité pochopení zdravotní gramotnosti jsou cenné i takové definice, které souběžně definují některé navazující pojmy tak, aby bylo zřejmé nejen to, co je zdravotní gramotnost, ale i čím se liší od ostatních pojmů.

Tak např. je možné srovnat zdravotní gramotnost a tzv. zplnomocnění (empowerment). Zdravotní gramotnost spočívá (jak již bylo výše uvedeno) ve zvýšení vědomí různorodosti informačních zdrojů, v rozšíření přístupu k různým zdrojům zdravotních informací, rad a doporučení, v posilování schopnosti rozeznávat kvalitu a správnost poskytovaných informací, ve znalosti a chápání zdravotních problémů a terapie, ve schopnosti pečovat o své zdraví a dodržovat léčebný režim (12).

Naproti tomu zplnomocnění pacienta znamená posílení vědomí odpovědnosti za své vlastní zdraví a rozvoj schopností pečovat o své zdraví prostřednictvím zdravotní gramotnosti a účasti na rozhodování při plánování péče o své vlastní zdraví i při volbě vhodné terapie (12).

Návaznost, nebo dokonce částečná záměna souvisejících pojmů se dá očekávat jak při výzkumných projektech, tak při volbě praktických opatření. Je proto žádoucí volit pro konkrétní studie tzv. operační definice vymezující, za co se zdravotní gramotnost považuje v daných souvislostech.

Někdy se oprávněně poukazuje na problematickou záměnu široce chápaného pojmu „zdravotní gramotnost“ s mnohem užším pojmem „medicínská gramotnost“ (18, 19), který se týká ponejvíce okolností souvisejících s poskytováním zdravotnických služeb. V medicínské gramotnosti jde například o schopnost číst a porozumět pozvánkám na vyšetření, příbalovým letákům (zejména u těch léků, které jsou vydávány bez předpisu), doporučujícím pokynům zdravotníků při zvládání chronických nemocí formou sebepéče nebo rodinné péče. Důležitá je rovněž základní orientace ve zdravotnickém systému, znalost symptomů běžných nemocí a dovednosti týkající se zdravotní péče o členy rodiny.

Je ovšem zřejmé, že v péči o zdraví nemůže jít jen o diagnostiku a terapii nemocí, ani jen o péči o jednotlivé pacienty. Zdravotní gramotnost staví na širokém pojetí zdraví a jeho determinant, váže se jak k jednotlivcům, tak k celé populaci, a to včetně jejího životního prostředí a dalších politických, sociálních, ekonomických a kulturních okolností.

Je důležité si uvědomit, že základním obecným cílem péče o zdraví jsou lidé, a zejména dosažení co nejvyššího zdravotního potenciálu. Zdravotní potenciál je ten nejvyšší stupeň zdraví, kterého jedinec může dosáhnout. Je podmíněn jak možnostmi a aktivitou jedince, tak podmínkami, které vytváří společnost (20).
 

Ukazuje se, že současná situace vyvolává nové naléhavé otázky týkající se zdraví populace, celého systému péče o zdraví a v určitém smyslu i politické a sociální situace. Je žádoucí klást např. tyto otázky:

Do jaké míry jsou dostupné základní informace o zdravotní situaci a zdravotnickém systému a s jakým zájmem jsou občany vyhledávány a využívány?
Co mohou jednotlivé populační skupiny udělat pro své zdraví? Jaký mají přístup k potřebným zdrojům (finančním, informačním, kvalifikačním apod.) a jak dokáží čelit případným zdravotním problémům?
Jaké jsou hlavní komponenty i determinanty zdravotní kultury konkrétních společenských celků? Jaká je při jejím rozvoji role odborníků, politiků i občanů?

Každá podobná otázka soustředí pozornost na nové aspekty, determinanty i důsledky zdravotní gramotnosti. Proto se dá očekávat, že budou vznikat další nové definice obsahující takové charakteristiky, které se v určitém kontextu jeví jako podstatné.

Pro lepší vymezení i vysvětlení zdravotní gramotnosti jsou s úspěchem používány modely. Modely zdravotní gramotnosti si blíže všímají zejména struktury zdravotní gramotnosti, její dynamiky a návaznosti na další pojmy a v neposlední řadě i možností měření a hodnocení zdravotní gramotnosti.
 
Modely zdravotní gramotnosti
Modely zdravotní gramotnosti jsou myšlenkové konstrukce, s jejichž pomocí si lze snadněji uvědomit hlavní komponenty zdravotní gramotnosti, jednotlivé hladiny úrovně zdravotní gramotnosti, některé dynamické vazby i možnosti měření a hodnocení zdravotní gramotnosti.

K nejčastěji připomínaným modelům zdravotní gramotnosti patří Nutbeamův model z roku 2000 (21), který spočívá v představě tří úrovní zdravotní gramotnosti (viz obr. 1).

A. Funkční zdravotní gramotnost – se týká výsledku tradiční zdravotní výchovy spočívající v poskytování informací o zdravotních rizicích a o tom, jak si počínat ve zdravotnickém systému. Cílem je rozšířit a prohloubit znalosti lidí o zdravotních rizikových faktorech a vést je k ochotě přijímat předepsaná opatření. Takový přístup nevyžaduje oboustrannou komunikaci, neposiluje samostatnost osob, ani nerozvíjí jejich schopnost řešit nestandardní zdravotní problémy. V řadě případů je však zmíněný přístup účinný a napomáhá zlepšení zdraví jak jednotlivců, tak celé populace (např. účast na očkování, dodržování harmonogramu preventivních prohlídek). Typickými nástroji zdravotnických pracovníků v této oblasti jsou např. informační letáky i brožurky a tradiční zdravotní výchova pacientů.

B. Interaktivní zdravotní gramotnost – do značné míry obsahuje nové zaměření zdravotní výchovy v posledních 20 letech. Záměrem je zde rozvíjet schopnosti občanů jednat samostatně, zejména posílit jejich motivaci a odpovědnost při respektování pokynů. Nejde zde tedy jen o poslušnost a snahu vyhovět všem dobře míněným radám zdravotníků, ale o rozvoj svébytnosti a samostatnosti při rozhodování, o upevňování vnitřní motivace ve snaze přispět ke zlepšení zdraví. Patří sem některé zdravotně výchovné programy orientované na konkrétní problémy některých populačních skupin, např. svépomocné skupiny pacientů. Zdravotničtí pracovníci zde nepůsobí jako dominantní učitelé, ale spíše jako konzultanti poukazující na možnost volby a na očekávané přínosy i rizika jednotlivých aktivit.
 

C. Kritická zdravotní gramotnost – rozvíjí u jedinců takové schopnosti, které se týkají jak jejich individuálního chování, tak sociálně a politicky orientovaných činností, jejichž smyslem je podílet se na vytváření zdravotně příznivého sociálního prostředí. Obsahem zdravotní výchovy je v tomto kontextu poskytování informací i rozvíjení komunikace o zdraví. Důležité je rovněž i rozvíjení schopnosti navrhnout i posoudit organizační a politickou realizovatelnost opatření, která by měla mít vliv na sociální, ekonomické a další determinanty zdraví a životního prostředí.

Je zřejmé, že poslušná snaha některých jednotlivců pečovat o své vlastní zdraví nepřinese sama o sobě výrazný efekt pro celou populaci. Nestačí tedy usilovat o dílčí změny životního způsobu jedinců, ale je důležité snažit se o širší zásadní změnu sociálních okolností majících
vliv na zdraví lidí. Jde tedy o to, aby se péče o zdraví stala občanskou a sociální záležitostí, aby občané dokázali vstupovat do řešení zdravotních problémů a aby uměli vytvářet i volit nejvhodnější sociální, politická a organizační opatření směřující ke zdraví.
 

 
Jakkoli se může zdát, že nejcennější je zmíněná třetí úroveň zdravotní gramotnosti, bude jistě žádoucí respektovat a rozvíjet všechny tři. Lze rovněž namítnout, že šíře zdravotních determinant a pestrá odlišnost individuálních i skupinových zdravotních zkušeností vyvolá nutnost chápat zdravotní gramotnost i z hlediska mnohých dalších aspektů, např. jako formu sociálního učení, jako předávání a modifikaci kulturních vzorů v jednotlivých rodinách nebo sociálních skupinách a v určitém smyslu i jako formu „kulturní imunity“, pomáhající konkrétním populačním skupinám reagovat jak na nejrůznější zdravotně rizikové faktory, tak využívat možnosti k ovlivnění široké škály determinant zdraví.     

Je zřejmé, že zdravotní gramotnost, podobně jako zdraví a péče o zdraví, je komplexní pojem zahrnující složitě sociálně podmíněný přístup k informacím, jejich utřídění a pochopení i jejich uvážlivé využití v kontextu každodenního života. Důležité je rozvíjet zájem i schopnosti jedinců a skupin převzít rostoucí podíl zodpovědnosti za své vlastní zdraví a za zdraví svých blízkých i spoluobčanů.

Při snaze o rozvoj zdravotní gramotnosti je žádoucí mít na paměti tři systémy, a to zdravotní systém, kulturu a společnost a systém výchovy a vzdělávání (viz obr. 2). Znamená to, že jsou nutné souběžné investice do všech tří zmíněných systémů. V sociálním systému může jít např. o sociální marketing a o propagaci toho zboží, které přispívá ke zdraví. Investice do zdravotního systému by v tomto kontextu měly směřovat zejména do podpory zdraví a zdravotní výchovy. Pokud jde o výchovu a vzdělávání, investice by se měly vkládat do vzdělávacích institucí jak pro děti a mládež, tak pro dospělé.
 

Obr. 2.  Rozvojové systémy pro zdravotní gramotnost podle (22)
 
Úroveň zdravotní gramotnosti nepochybně závisí na gramotnosti obyvatelstva a na celkové úrovni vzdělanosti. Nízká gramotnost nejenže překáží rozvoji zdravotní gramotnosti, ale limituje i osobní sociální a kulturní rozvoj osobnosti. Avšak nízká zdravotní gramotnost nemusí nutně znamenat nízkou gramotnost. Dokonce i lidé vysoce vzdělaní mohou mít těžkosti, pokud jde o získávání zdravotních informací a o jejich pochopení. Osoba, která nemá problémy doma ani v práci, se může dostat do potíží, má-li se orientovat v systému zdravotní péče.

Průběžně se zvyšováním úrovně zdraví v moderních státech roste i úloha jednotlivců v systému péče o zdraví a současně nabývá na významu i různorodost jejich rolí. Na zdravotním trhu se jednotlivec stává konzumentem (klientem), zatímco v oblasti zdravotnictví je pacientem. Občané jsou rovněž voliči. Ukazuje se, že v zemích OECD jsou problémy spojené se zdravotní péčí důležitým předvolebním tématem a mají výrazný sociální aspekt.

Zdravotní gramotnost může za odlišných okolností nabývat různých významů. Ale jeden její rys je poměrně stálý. Sociologové jej nazývají „reflexibilita“. Znamená to, že sociální praxe, v tomto případě zdravotní péče, je opětovně hodnocena a měněna v návaznosti na nové informace. Co je zdravé dnes, nebude muset být zdravé zítra. Léčebné postupy a léčiva se mění poměrně rychlým tempem. Rovněž se mění organizace zdravotnictví, dostupnost zdravotnických služeb a jejich kvalita.

Zdravotní gramotnost je proto dynamickým konceptem. Občané by si měli průběžně osvojovat nové informace a pomíjet překonané poznatky. Jde o to, aby si udrželi dobré zdraví a mohli jednat jako informovaní pacienti. Plná aktivní účast jednotlivců a jejich přijatá odpovědnost za zdraví je důležitou determinantou zdraví celé populace.  
            
Další významný model zdravotní gramotnosti vychází z rozdělení zdravotních informací podle amerického ministerstva zdravotnictví (United States Department of Health and Human Services)  na tři základní skupiny, a to:

Osobní zdravotní dimenze – informace přispívají k ochraně a upevňování zdraví jedince a k jeho rozhodování v systému zdravotnických služeb.

Zdravotnická dimenze – informace jsou určeny pracovníkům ve zdravotnictví a týkají se převážně zvyšování kvality a hospodárnosti poskytovaných zdravotnických služeb.

Populační dimenze – informace jsou dostupné široké občanské veřejnosti a zahrnují údaje o zdravotním stavu populace, o determinantách zdraví a o možnostech jak zlepšit zdraví.

Každá zmíněná dimenze reprezentuje zájmy odlišných skupin a jsou proto vydávány různě velké prostředky na jejich získávání, zpracování i prezentaci. Je ovšem zřejmé, že uvedené dimenze nejsou jednoznačně odděleny a v kontextu každodenního života se nepochybně překrývají (viz obr. 3).

Zdravotní gramotnost lze rozdělit podle mnoha dalších hledisek. Pozoruhodné je například dělení zdravotní gramotnosti na část klinickou, která se týká rozhodování a pohybu pacientů ve zdravotnických zařízeních (rozhodnutí o návštěvě lékaře, spolurozhodování při volbě terapie apod.), a na část zaměřenou převážně na determinanty zdraví, v níž jde povětšině o realizaci některých hromadných opatření v péči o zdraví, např. věnovaných rizikovým faktorům a hromadným prohlídkám (23).

Vzhledem k tomu, že zdravotní gramotnost je úzce provázána s některými dalšími aktivitami, bývají v oblasti péče o zdraví sestavovány tabulky, které umožňují bližší srovnání typu aktivit, cílového zaměření, materiálů a konkrétních činností a úkolů (22). Příklad takové tabulky je uveden dále (viz tab. 1). 
 

Tabulka 1. Kategorie základních zdravotních aktivit a vybrané příklady
podle (22)
 
Národní rada spotřebitelů ve Velké Británii (the National Consumer Council UK) shrnula oblasti zdravotní gramotnosti do tří skupin: (a) orientace ve zdravotnickém systému, (b) aktivní péče o vlastní zdraví, (c) účast na rozhodování. Národní rada rovněž zdůraznila, že by občané měli přijmout za své jednání (ve všech třech zmíněných oblastech) plnou odpovědnost (22).
Orientaci ve zdravotnickém systému (navigating health care system) je možné rozšířit na celou problematiku zdraví a péče o zdraví. Touto cestou se vydala Ilona Kickbusch, když se svým týmem připravila publikaci s názvem Navigating health, což by bylo možné volně přeložit jako „orientace ve zdraví“(24).

Rozvoj zdravotní gramotnosti je do značné míry podmíněn kvalitou komunikace lékařů a dalšího ošetřujícího personálu s pacienty i s jejich blízkými. Je proto žádoucí, aby se pracovníci ve zdravotnictví v tomto ohledu soustavně zdokonalovali (25).  

Zdravotní gramotnost se těší trvalému zájmu mnoha výzkumných týmů. Proto nepřekvapuje, že jsou hledány a nalézány nové přístupy ke zdravotní gramotnosti a souběžně s tím jsou navrhovány i její nové modely. Hledají se metody, jak omezit negativní důsledky nízké zdravotní gramotnosti a jak přispět k jejímu zvýšení.

Z tohoto hlediska jsou pozoruhodné modely vytvořené Nutbeamem (26), který upozornil, že na zdravotní gramotnost můžeme pohlížet jako na hrozbu nebo riziko, je-li nízká, a jako na přednost nebo přínos, je-li vysoká. Na nízkou zdravotní gramotnost, jak již bylo uvedeno, je nutné reagovat ve zdravotnických zařízeních a pomoci těm, kteří se sami nedokáží v potřebné míře orientovat. Model zdravotní gramotnosti chápané jako riziko je uveden na obr. 4.
 

Obr. 4. Model zdravotní gramotnosti chápané jako riziko, podle (26)
 
Jde o model umožňující zejména zdravotnickým pracovníkům orientovat se při zvládání zdravotních problémů u osob s nízkou zdravotní gramotností. V každém z uvedených kroků je žádoucí volit adekvátní metody a vhodné indikátory umožňující hodnotit dosahované výsledky a hledat nápravu, když dosavadní aktivita nepřináší žádoucí výsledky.   

Druhý model, pojímající zdravotní gramotnost jako přínos, se uplatní zejména v široce chápané péči o zdraví, na níž se podílejí všichni občané a odborníci z různých oblastí. Zdravotní gramotnost je za těchto okolností chápána jako prostředek umožňující lidem lépe reagovat na všechny determinanty zdraví, a tím příznivě ovlivňovat vlastní zdravotní osud. Tzn., že zdravotní gramotnost se netýká jen konkrétních zdravotnických problémů, ale vede k výraznější účasti lidí na sociálních aktivitách, na rozhodování o záležitostech každodenního života. Zmíněný model je znázorněn na obr. 5.
 

Obr. 5. Model zdravotní gramotnosti chápané jako přínos pro zdraví, podle (26)
 
Oba modely uvedené na obr. 4 a 5 mají své oprávnění. V prvním z nich je zdravotní výchova zaměřená na konkrétní cíl, a to dosáhnout co nejlepšího výsledku při poskytnutí určité zdravotnické služby. Takový model najde uplatnění zejména v rezortním zdravotnickém systému. Jeho smyslem je dílčí zlepšení zdravotní gramotnosti u ošetřovaných pacientů.

Druhý z uvedených modelů nachází uplatnění v péči o zdraví a jeho záměrem je zlepšit zdravotní gramotnost v populačním měřítku, zlepšit zdravotní kulturu v celé společnosti, rozšířit podíl občanů na rozhodování souvisejícím se zdravím, věnovat pozornost sociálním determinantám zdraví a začlenit vědomí hodnoty zdraví do účinné, hospodárné a vědecky podložené zdravotní politiky.

Jakkoli je teoretický základ jednotlivých modelů zdravotní gramotnosti důležitý, jejich přínos  však bude ověřovat konkrétní praxe v jednotlivých zemích. V tomto smyslu může být užitečné podívat se na některé národní zkušenosti se zdravotní gramotností. Poměrně dobrých výsledků při rozvoji zdravotní gramotnosti dosáhla Kanada. 
 

Literatura

1. Holčík, J., Koupilová, I.: Zdravotní gramotnost je cennou součástí obecné kultury. Zdravotnictví v České republice, 2001, (4), č. 3-4, s. 113-115.
2. Holčík, J.: Zdraví 21. Výklad základních pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie. Zdraví pro všechny ve 21. století. 1. vydání. Praha, MZ ČR, 2004, 160 s.
3. Kickbusch, I. : Improving health literacy – A key priority for enabling good health in Europe. (www.ilonakickbusch.com/health-literacy/health-literacy-gastein.pdf), [23.10.2009].
4. Nutbeam, D.: Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15, 2000, č. 3, s. 259-267.
5. WHO: Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health: final report of the Commission on social determinants of health. Geneva, WHO, 2008, 246 s.,
(http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html), [23.10.2009].
6. Průcha, J., Walterová, E., Mareš, J.: Pedagogický slovník. 4. aktualizované vydání. Praha, Portál s.r.o., 2003, 322 s.
7. Ratzan, S. C.: Health literacy: communication for the public good. Health Promotion International, 16, 2001, č. 2, s. 207-214.
8. Kickbusch, I. S.: Health literacy: addressing the health and education divide. Health Promotion International, 16, 2001, č. 3, s. 289-297.
9. Center for Health Care Strategies, Inc.: Fact sheet. What is health literacy? CHCS 2000, Princeton, NJ, USA.
(http://www.chcs.org/usr_doc/Health_Literacy_Fact_Sheets.pdf), [23.10.2009].
10. United States Department of Health and Human Services. Office of Disease Prevention and Health Promotion: Healthy People 2010, USDHHS 2000, (http://www.health.gov/healthypeople), [23.10.2009].
11. Kickbusch, I., Wait, S., Maag, D.: Navigating Health – the role of health literacy. (http://www.emhf.org/index.cfm/item_id/22/CFID=32052900&CFTOKEN=83439503/), [23.10.2009].
12. Rogers, J.: Time for health. Health Literacy project proposal.
(www.valueforpeople.co.uk/files/HealthLiteracyProjectProposal(full).pdf), [23.10.2008]. 
13. Osborne, H.: Health literacy: How visuals can help tell the healthcare story. (http://www.healthliteracy.com/uploads/J_of_Vis_Comm_3-06.pdf), [23.10.2009].
14. California Family Health Council: Communicating about health – the importance of health literacy. (http://www.cfhc.org/News/Newsviews/Fall08/Article3.htm), [23.10.2009].
15. Value for people: Health literacy Pathfinder project proposal. (http://www.valueforpeople.co.uk), [23.10.2008].
16. WHO: Health promotion glossary. WHO/HPR/HEP/98.1, Geneva, WHO, 1998, (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf), [23.10.2009]. 
17. Kickbusch, I.: Navigating health care: Making health systems work for patients. (http://www.ehfg.org/fileadmin/ehfg/Website/Archiv/2006/Power_Points/WS_1/
Kickbusch_EHFG06_WS1_061004.pdf), [23.10.2009].
18. Nutbeam, D.: The evolving concept of health literacy. Social Science and Medicine, 67, 2008, č. 12, s. 2072-2078.
19. Peerson, A., Saunders, M.: Health literacy revisited: what do we mean and why does it matter? Health Promotion International, 24, 2009, č. 3, s. 285-296.   
SZO: Zdraví pro všechny – cíle. Praha, Avicenum, 1990, 222 s.