Mgr. Petr Červený
Mgr. Josef Malý
Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové Záměrem Bulletinu klinické farmacie je přinášet zajímavé klinické problémy zachycené v praxi nebo řešené lékovým informačním centrem Farmaceutické fakulty a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Nejedná se o žádné modelové kasuistiky, ale reálné situace, se kterými se může expedující farmaceut kdykoli setkat a čelit jim. Oba níže uvedené případy jsou rozebrané do detailu, zdůvodněné a doplněné o upozornění a doporučení důležitá pro dispenzaci. Případ 1
Pacient : - Žena, 61 let, vyučena, důchodkyně, vdaná, žije s manželem. Nekouří.
Osobní anamnéza (OA):
V 58 letech diagnostikována Crohnova choroba s postižením tenkého střeva a stenózami. Nyní se nachází ve stádiu remise. Ostatní onemocnění nejsou známa, známá je pouze kompletní medikace.
Léková anamnéza (LA) :
|
|
| Pentasa por tbl ret 500 mg | 1-1-0 | | Budenofalk por cps etd 50 x 3 mg | 1-0-0 | | Lanzul cps 28 x 30 mg | 1-0-1 | | Duphalac por sir | příležitostně | | Letrox 50 por tbl nob 100 x 50 ěg | 1-0-0 | | Fevarin 50 por tbl flm 30 x 50 mg | 0-0-1 | | Rivotril 2,5 mg/ml por gtt sol | 5kap.-5kap.-0 | | Anavenol drg 60 | 1-0-1 | | Ascorutin por tbl flm 50 | 1-1-1 | | Dorsiflex 200 mg tbl 30 x 200 mg | příležitostně | | Betaserc 16 por tbl nob 60 x 16 mg | příležitostně | | Nitroglycerin Slovakofarma orm tbl slg 20 x 0,5 mg | příležitostně | | Tramal kapky 100 mg/1ml por gtt sol | příležitostně | | Coxtral 100 mg tablety por tbl nob 30 x 100 mg | příležitostně |
|
|
|
Volně prodejné léčivé přípravky nebo potravní doplňky neužívá.
1. Jaké jsou účinné látky obsažené v těchto léčivých přípravcích ?
2. Jakým dalším onemocněním dle uvedených léčivých přípravků pacientka pravděpodobně trpí a je jejich užívání a udané dávkování na místě ?
3. Je možné uvažovat u nějaké potenciální lékové interakci (interakcích) a jak by se jim dalo čelit ?
1. Jaké jsou účinné látky obsažené v těchto léčivých přípravcích ?
Pentasa por tbl ret 500 mg
obsahovou látkou obou léčivých přípravků je mesalazin (5-aminosalicylová kyselina) a oba tyto léčivé přípravky jsou indikovány k léčbě ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby u dospělých i dětí od dvou let věku. Mesalazin je léčivo s protizánětlivým účinkem, podstatou terapeutického efektu je pravděpodobně jeho lokální působení na zanícenou střevní tkáň. In vitro i in vivo byl prokázána jeho schopnost inhibovat chemotaxi leukocytů, snižovat produkci cytokinu a leukotrienů a vychytávat volné radikály. Doposud není známo, který z těchto mechanismů hraje v terapeutickém účinku mesalazinu prioritní roli.
Mesalazin je po p. o. podání rapidně vstřebáván již v žaludku, proto je třeba k dosažení dolních částí GITu zvolit vhodnou technologickou úpravu tablety. Tato retardovaná tableta je složena z mikrogranulí mesalazinu, potažených ethylcelulózou. Tento systém zaručuje kontinuální uvolňování účinné látky v závislosti na jednotlivých hodnotách pH zásaditého prostředí od duodena po tlusté střevo. Budenofalk por cps etd 50 x 3 mg
obsahuje jako účinnou látku budesonid, glukokortikoid se silným lokálním protizánětlivým působením. Přípravek je indikován k léčbě Crohnovy choroby lehkého nebo středně těžkého stupně závažnosti, postihující ileum a/nebo colon ascendens.
Přesný mechanismus působení budesonidu při léčbě Crohnovy choroby není doposud objasněn, předpokládá se však jeho místní působení ve střevě. Vzhledem k jeho lokálnímu působení je významně zredukován výskyt nežádoucích účinků. Lanzul cps 28 x 30 mg
Obsahovou látkou tohoto léčivého přípravku je inhibitor protonové pumpy lansoprazol. Lanzul je indikován k léčbě duodenálního vředu, benigního žaludečního vředu, refluxní esofagitidy, patologických hypersekrečních stavů a v kombinaci s antibiotiky k eradikaci Helicobacteru pylori.
Potlačuje sekreci žaludeční kyseliny specifickou inhibicí systému enzymu H+/K+-ATPasy na sekrečním povrchu gastrické parietální buňky. Po perorálním podání snižuje bazální tvorbu kyseliny a významně zvyšuje střední hodnotu pH v žaludku. Lansoprazol rovněž významně snižuje tvorbu kyseliny stimulovanou jídlem.
Duphalac por sir
je indikován k úpravě fyziologického rytmu tlustého střeva a ve všech případech, kdy je třeba měkké stolice (např. po chirurgickém zákroku na tlustém střevě). Dále je indikován při portosystémové encefalopatii a salmonelové enteritidě.
Obsahuje laktulózu, která je pomocí bakteriální flóry v tlustém střevě rozkládána na nízkomolekulární organické kyseliny (octová a mléčná). Ty snižují pH lumen střeva a osmoticky zvyšují objem jeho obsahu. Tak podporují peristaltiku tlustého střeva, obnovují konzistenci stolice a fyziologický rytmus vyprazdňování.
Při portosystémové encefalopatii nebo při jaterním (pre)komatu laktulóza snižuje hyperamonémii tím, že nižší pH v tlustém střevě vede k potlačení proteolytických bakterií, které se na tvorbě amoniaku podílejí. Pokles pH je též způsoben zvýšením obsahu acidofilních bakterií, které amoniak zachycují a převádějí do ionizované formy, která střevní stěnou hůře prostupuje. Ovlivnění bakteriálního metabolismu dusíku stimulací bakterií k využívání amoniaku pro bakteriální syntézu proteinů vede též ke zvýšení tolerance proteinů ve stravě u nemocných s portosystémovou encefalopatií a v (pre)komatu. U salmonelóz je snížení pH v tračníku nepříznivé prostředí, což vede k redukci až k vymizení salmonel.
Letrox 50 por tbl nob 100 x 50 ěg
Obsahuje syntetický hormon štítné žlázy levothyroxin. Po podání levothyroxin (T4) v organismu podléhá dejodaci na liothyronin (T3), který je zodpovědný za charakteristické účinky hormonů štítné žlázy na vývoj, růst a metabolismus.
Letrox je indikován k náhradě hormonů štítné žlázy při hypotyreóze, k profylaxi recidivy strumy po strumektomii při normální funkci štítné žlázy a k léčbě benigní strumy při normální funkci štítné žlázy. Je též používán k adjuvantní léčbě hypertyreózy tyreostatiky po dosažení normální funkce štítné žlázy.
Levothyroxin se vstřebává maximálně z 80 %. Absorpce je ovlivněna potravou, proto je podáván nalačno v jedné ranní dávce. Počáteční i udržovací dávky jsou vždy přísně individuální
|
|
Fevarin 50 por tbl flm 30 x 50 mg
Obsahovou látkou tohoto léčivého přípravku je antidepresivum ze skupiny selektivních inhibitorů vychytávání serotoninu (SSRI) fluvoxamin. Mechanismus jeho antidepresivního účinku spočívá v selektivním sníženém vychytávání serotoninu v mozkových neuronech.
Fevarin je indikován k léčbě deprese a symptomů depresívních poruch a též k léčbě symptomů obsedantně kompulzivních poruch.
Rivotril 2,5 mg/ml por gtt sol
Obsahuje benzodiazepin klonazepam. Vykazuje účinky antikonvulzivní, sedativní, myorelaxační a antiagresívní. Jako obecně u ostatních benzodiazepinů se předpokládá, že tyto účinky jsou zprostředkovány především pre- i postsynaptickou inhibicí účinků kyseliny gamaaminomáselné (GABA)
Rivotril je indikován jako lék první volby u epilepsie s typickými absencemi (petit mal), atypickými absencemi (Lennoxův-Gastautův syndrom), myoklonickými záchvaty a atonickými záchvaty (drop syndrom).
Dále lze tento přípravek doporučit jako lék druhé volby při epilepsii s infantilními spasmy (West-Syndrome).
Jako lék třetí volby lze přípravek Rivotril doporučit u epilepsie s tonicko-klonickými záchvaty (grand mal) a s jednoduchými a komplexními parciálními záchvaty. Při intravenosní aplikaci prokázal přípravek Rivotril svou účinnost při zvládání různých typů status epilepticus.
Anavenol drg 60
Tento léčivý přípravek obsahuje kombinaci tří létek. Dihydroergokristin, derivát námelových alkaloidů, je zodpovědný za rozšíření arteriol a prekapilárních sfinkterů a zvyšování žilního tonusu působením na hladké svalstvo cév. Tím zlepšuje dodávku kyslíku do tkání.
Rutosid (flavonoid) a eskulosid (hydroxykumarin) snižují permeabilitu a lomivost kapilár a mají navíc protizánětlivý účinek.
Všechny tři složky se komplexně podílejí na antiedematózním, venulotonickém a arteriolospazmolytickém působení, jež vede ke zlepšení mikrocirkulace a ke snížení subjektivních potíží.
Anavenol je indikován při chronické žilní insuficienci, prevarikózním syndromu, posttrombotickém syndromu, posttraumatických cirkulačních poruchách (po imobilizaci dolních končetin) a jako adjuvans při léčbě ulcus cruris a tromboflebitid. Ascorutin por tbl flm 50
obsahuje v jedné tabletě 100 mg kyseliny askorbové a 20 mg trihydrátu rutosidu.
Vitamin C je látka s výraznými redukčními vlastnostmi. Významně zasahuje do metabolismu pojivové tkáně, zvláště při syntéze kolagenu. Hraje velmi důležitou roli v odpovědi organismu na stres a v prevenci proti infekci (je důležitý pro normální funkci T-lymfocytů, pro fagocytární aktivitu leukocytů, ochraňuje endotelové buňky proti apoptóze indukované cytokiny a mediátory zánětu). Je nezbytný pro přeměnu dopaminu na noradrenalin, je kofaktorem enzymu cholesterol-7-alfa hydroxylázy (nutný pro metabolismus cholesterolu), zvyšuje resorpci železa z gastrointestinálního traktu, podílí se na syntéze karnitinu a neuroendokrinních peptidů.
Rutosid (rutin) patří mezi (bio)flavonoidy, přírodní rostlinné polyfenoly. Snižuje permeabilitu a lomivost kapilár, má vazodilatační účinky, zlepšuje žilní tonus a tkáňovou oxygenaci a má protizánětlivý účinek.
Ascorutin je indikován k symptomatickému ovlivnění zvýšené lomivosti a permeability kapilár různé etiologie, hlavně při hypovitaminóze a avitaminóze C, při anafylaktoidní purpuře a jiných vaskulárních purpurách, při nedostatečnosti žil dolních končetin, při léčbě místních otoků dolních končetin posttraumatického a lymfatického původu, při hemoroidech. Rovněž se používá k ovlivnění místních příznaků krvácení při diabetické retinopatii, při polycytemii, ulcerózní proktokolitidě a dalších onemocněních, kde se předpokládá pozitivní účinek přípravku.
|
|
Dorsiflex 200 mg tbl 30 x 200 mg
Účinnou látkou je centrální myorelaxans mefenoxalon. Mefenoxalon snižuje napětí kosterních svalů inhibicí polysynaptického supraspinálního reflexního oblouku, který je zodpovědný za zvýšení svalového tonu.
Dorsiflex je indikován k léčbě torticollis, bolestivého syndromu krční páteře, svalových spasmů (včetně spasmů spojených s frakturou), lumbaga, myalgií, svalových poranění, herniací vertebrálních disků a jiných dorsopatií. Přípravek je používán též při léčbě artróz (spondylartróza, coxartróza) spojených se svalovými spasmy a také jako doplňkový lék při fyzikální terapii.
Betaserc 16 por tbl nob 60 x 16 mg
Obsahuje vazodilatačně působící derivát histaminu betahistin. Přesný mechanismus účinku na zlepšení cirkulace krve ve středním uchu však zůstává neobjasněný.
K indikacím Betasercu patří Ménierova choroba charakterizovaná následujícími příznaky: vertigo (po případě s nauzeou až zvracením), postupná ztráta sluchu, tinnitus a dále symptomatická léčba vestibulárního vertiga.
|
|
Nitroglycerin Slovakofarma orm tbl slg 20 x 0,5 mg
Obsahovou látkou je vazodilatans nitroglycerintrinitrát. Ten je v buňkách hladkého svalstva přeměňován na oxid dusnatý. Ten ve finále způsobuje vzestup cGMP a následnou relaxaci hladké svaloviny. Ta se projeví dilatací venózního řečiště, tím pádem zvýšením žilní kapacity a snížením venózního návratu (preload), plicního tlaku levé komory i plicního objemu. Snižuje se práce levé komory a spotřeba kyslíku myokardem, poklesem napětí stěny srdeční se zlepšuje i perfuze subendokardiálních vrstev myokardu a dochází k relaxaci hladkého svalstva v oblasti stenóz.
Nepřímým účinkem nitrátů je aktivace baroreceptorových reflexů jako odpověď na pokles krevního tlaku.
Nitroglycerin se používá k přerušení, případně ke krátkodobé profylaxi jednotlivých záchvatů anginy pectoris a u stavů s rizikem záchvatů anginy pectoris (stres nebo fyzická zátěž). U čerstvého infarktu myokardu se může nitroglycerin použít k vazodilatační terapii na jednotkách intenzivní péče za předpokladu hemodynamického monitorování. Dalšími indikacemi je akutní insuficience levého srdce a spasmus koronárních cév vyvolaný katetrizací při koronarografii.
Z kontraindikací je možno zmínit glaukom, kdy nitroglycerin může zvyšovat nitrooční tlak. Další důležitou situací, kdy je nitroglycerin kontraindikován, je současné podání látek, které jsou zdrojem oxidu dusnatého, jako inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil). Tyto látky mohou výrazně prohloubit hypotenzní účinek všech nitrátů.
Tramal kapky 100 mg/1ml por gtt sol
Obsahuje analgetikum a anodynum tramadol, centrálně působící opioidní analgetikum. Další mechanizmy, které přispívají k analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a zvyšování uvolňování serotoninu.
Tramadol má též antitusický účinek. Na rozdíl od morfinu nepůsobí analgetické dávky tramadolu v širokém rozpětí útlum dechového centra. Není ovlivněna ani gastrointestinální motilita. Vliv na kardiovaskulární systém nebývá obvykle patrný.
Tramal kapky je indikován k léčbě středně silné až silné bolesti.
Dávkování je individuální dle intenzity bolesti, obecně by měla být dávky udržována na co nejnižší, která má dostatečný analgetický efekt. U starších pacientů nebývá s výjimkou manifestní jaterní nebo ledvinové insuficience nutné upravovat dávky.
Důležitou kontraindikací je současná, nebo před méně než 2 týdny ukončená léčba inhibitory MAO.
Coxtral 100 mg tablety por tbl nob 30 x 100 mg
Obsahuje nimesulid, nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID) s analgetickými a antipyretickými účinky, zprostředkovanými inhibicí enzymu cyklooxygenázy, který se podílí na syntéze prozánětlivých prostaglandinů.
Je indikován k léčbě akutní bolesti, symptomatické léčbě bolestivé artrózy a primární dysmenorey.
U pacientů s gastrointestinálními poruchami, včetně anamnézy ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy nemoci, by měl být nimesulid používán se zvýšenou opatrností. 2. Jakým dalším onemocněním dle uvedených léčivých přípravků pacientka pravděpodobně trpí a je jejich užívání a udané dávkování na místě ?
|
|
Pacientka užívá k léčbě Crohnovy choroby Pentasu, jejíž dávkování je zcela v souladu s údaji uvedenými v SPC přípravku. To je individuální a pohybuje se až do 4 g mesalazinu denně. Stejně tak dávkování Budenofalku je plně v rozmezí udaném v SPC přípravku.
Dávkování Lanzulu jedna tobolka ráno a jedna večer odpovídá dávkování u refluxní esofagitidy.
Použití Duphalacu je opodstatněno pravděpodobně tím, že pacientka trpí stenózami tlustého střeva a je tedy nutné zachovávat jeho měkký obsah a fyziologický rytmus vyprazdňování. Vzhledem k tomu, že pacientka uvádí její používání jako příležitostné, sama si ji pravděpodobně dávkuje dle momentálního stavu. Pravidelný odchod stolice je ovlivňován mnoha faktory, množstvím vypitých tekutin apod. Jedním z důležitých faktorů je i kyselost žaludku. Je známo, že po antacidech dochází k zácpě a to ne vlastním účinkem léčiva, ale přerušením reflexního oblouku, který začíná aciditou žaludku a přes další nervové pleteně působí defekaci.
Hypotyreóza je kompenzována Letroxem 50. V souladu s doporučeními je užíván v jedné ranní dávce.
Fevarin 50 je užíván pravděpodobně k léčbě deprese, v souladu s doporučeními v jedné denní dávce večer. O délce užívání Fevarinu 50 pacientkou nevíme nic bližšího, pravděpodobně jí byl nasazen před nedávnem v této úvodní dávce, nebo se jedná o uspokojivou odpověď pacientky na tuto léčbu a dávku již není třeba zvyšovat. Obvyklá účinná dávka je 100 mg.
Trochu nelogické je v případě této pacientky podávání Rivotrilu 2,5 mg/1 ml v dávce 5 kapek ráno a 5 kapek v poledne. Při standardním objemu jedné kapky 0,05 ml odpovídá 5 kapek po přepočtu na množství účinné látky 0,625 mg clonazepamu v jedné dávce. Obvyklá udržovací dávka u epilepsie, pro kterou je tento léčivý přípravek indikován, je 3 – 6 mg denně, maximální denní dávka 20 mg. Pokud by pacientka trpěla epilepsií, dala by se tedy užívaná dávka považovat za neúčinnou. Nabízí se možnost neindikovaného použití clonazepamu jako doplňkové anxiolytické léčby během dne k terapii fluvoxaminem (Fevarin 50). Clonazepam byl svého času mezi psychiatry oblíben a nahrazovali jím diazepam. I v tomto případě bychom ale za předpokladu dlouhodobého užívání mohli mluvit spíše o placebovém efektu.
Kombinace Anavenolu a Ascorutinu je pravděpodobně využívána k mírnění projevů chronické žilní insuficience a žilních varixů dolních končetin. Kyselina askorbová v Ascorutinu však může přispívat k překyselení žaludku.
Používání sublingválních tablet Nitroglycerinu je opět pacientkou uváděno jako příležitostné. Pravděpodobně je tedy využíváno k přerušení záchvatů anginy pectoris, vyvolaných stresem, nebo fyzickou zátěží.
Příležitostné užívání Betasercu 16 je s největší pravděpodobností opodstatněno výskytem vertiga popř. tinnitu. Opět je pacientkou dávkován dle momentálního stavu. Důvodem podávání Betasercu může ale být i vertigo po kombinaci Fevarin-Clonazepam-Tramal.
Dorsiflex 200 mg může být pacientce předepsán z důvodu bolestivého syndromu krční páteře, nebo i artrózy spojené se svalovými spasmy. Artróze odpovídá o příležitostné užívání Coxtralu 100 mg, kde je možno využít jeho analgetického účinku k mírnění jejích symptomů. V případě Crohnovy choroby by však nimesulid vzhledem k jeho dráždivým vlastnostem na GIT a riziku zvýšení krvácení do GIT měl být užíván s největší opatrností. Artróza, nebo spondylartróza by teoreticky mohla být osteoporotického původu po agresivní a dostatečně dlouhé léčbě systémovými kortikoidy. Pacientka však během své tříleté léčby Crohnovy choroby jejich použití neuvádí a proto je toto nepravděpodobné.
Použití Tramalu kapek 100 mg/1ml není zcela jasné. Může se jednat o použití v souvislosti s akutní středně silnou až silnou bolestí v souvislosti s Crohnovou chorobou. V tomhle případě by mohlo být přínosem i to, že tramadol neovlivňuje gastrointestinální motilitu. Pokud by se ale jednalo o jeho zamýšlené použití při chronické bolesti spojené s artrózou, bylo by na místě využít jiná analgetika. Paracetamol v dávce 500 - 1000 mg po 4 hodinách max. dávka 4 g denně je účinným a navíc i relativně gastrointestinálně šetrným analgetikem.
|
|
3. Je možné uvažovat u nějaké potenciální lékové interakci (interakcích) a jak by se jim dalo čelit ? Ve skupině výše uvedených léčiv lze vysledovat hned několik potenciálních lékových interakcí. Fevarin 50 a Tramal kapky 100 mg/1ml (fluvoxamin a tramadol)
Závažnost : MICROMEDEX® DRUG-REAX® System - „major“ - závažná
Kompendium lékových interakcí Infopharm® - neuvádí Současné užívání tramadolu a SSRI fluvoxaminu může vést ke zvýšenému riziku výskytu křečí a serotoninového syndromu (hypertenze, hypertermie, myoklonus, změny psychiky).
Pozornost je třeba věnovat při kombinaci těchto účinných látek zejména u pacientů predisponovaných ke křečím pro včasné odhalení symptomů serotoninového syndromu.
Tato interakce je uvedena pouze v zahraniční databázi lékových interakcí MICROMEDEX® DRUG - REAX® System a je podložena firemními doklady výrobce Tramalu. České Kompendium lékových interakcí Infopharm® tuto interakci neuvádí. Fevarin 50 a Coxtral 100 mg (fluvoxamin a nimesulid) Závažnost : MICROMEDEX® DRUG-REAX® System- „moderate“ – středně závažná
Kompendium lékových intrakcí Infopharm® - stupeň 4 - závažná Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu zvyšují gastrotoxicitu nesteroidních antiflogistik a zvyšují riziko krvácení do horní části trávicího traktu.
Byla zjištěna 3,5 x vyšší incidence krvácení do horní části trávícího traktu při používání SSRI. Krevní destičky nemají schopnost syntetizovat si vlastní serotonin, absorbují jej tedy z plazmy, přičemž využívají stejného mechanismu jako neurony. Během podávání SSRI je tedy transport serotoninu do destiček narušen a toto je akceptováno jako vysvětlení postižení primární hemostázy, pozorované při podávání SSRI.
Při současném používání nesteroidních antiflogistik riziko krvácení do horní části trávicího traktu vzrůstá na 12,5 násobek.
Při současném podávání fluvoxaminu a nimesulidu je tedy třeba pacienta pečlivě sledovat pro včasný záchyt potenciálních krvácivých příhod. Závěr :
Rozbor medikace pacientky ukázal několik nesrovnalostí a je důvod se domnívat, že terapie by měla být jistým způsobem přehodnocena.
Nesteroidní antiflogistikum by mělo být z medikace vyřazeno. Ač se jedná o COX – 2 preferenční antiflogistikum, je zde riziko dráždění gastrointestinálního traktu, což při onemocnění Crohnovou chorobou není zanedbatelné. Navíc riziko krvácení se zvyšuje interakcí nesteroidního antiflogistika s antidepresivem ze skupiny SSRI fluvoxaminem.
S fluvoxaminem potenciálně interaguje i tramadol, kdy se u pacientky zvyšuje riziko výskytu serotoninového syndromu. Náhradu této analgetické kombinace by bylo možno hledat například v paracetamolu, který s SSRI neinteraguje a navíc je šetrný ke gastrointestinálnímu traktu.
Poněkud nelogické velice nízké dávky klonazepamu, zamýšlené pravděpodobně jako adjuvantní anxiolytická léčba, by mohly být nahrazeny krátkodobě působícím benzodiazepinem v nižších dávkách s ohledem na věk pacientky (alprazolam < 2 mg, oxazepam < 60 mg).
Jak je vidět z výše uvedeného přehledu, v případě jedné pacientky užívající celkem 14 léčivých přípravků byla identifikována 1 závažná potenciální léková interakce a 1 středně závažná. Je nutno upozornit na to, že zjištěné lékové interakce jsou skutečně jen potenciální. Nebylo zjišťováno, zda skutečně způsobily komplikace exponované pacientce. Informační zdroje - MV – AISLP
- Thomson MICROMEDEX®, DRUG - REAX® System
- Kompendium lékových interakcí Infopharm®
|
|
Případ 2
Pacient:- muž, ročník 1934, výška 165 cm, hmotnost 71 kg, BMI 26,1 kg/m2
RA (rodinná anamnéza): - rodiče: otec – zemřel v 53 letech na karcinom plic
matka – zemřela ve starším věku na zápal plic
PSA (pracovně-sociální anamnéza): - ženatý, žije s manželkou v bytě v centru města
- dříve pracoval jako dělník, dnes starobní důchodce
RF (rizikové faktory): - dříve silný kuřák (40 cigaret denně), dnes kouří méně, alkohol pije příležitostně, manželka nekuřačka
- nemá žádnou pravidelnou tělesnou aktivitu
AA (alergická anamnéza):
údaje chybí Osobní anamnéza: - běžné dětské nemoci
- skoliosa páteře
- arteriální hypertenze 3. stupně
- porucha glukózové tolerance
- dyslipidémie
- cca před 16 lety byl hospitalizován na chirurgii pro obliteraci tepen na dolních končetinách. Objevila se i počínající gangréna, léčen konzervativně, snížil počet vykouřených cigaret, stav se zlepšil. Klaudikace v lýtkách se objevují asi po 200 - 300 m klidné chůze po rovině.
- před cca 6 lety léčen pro chronickou gastritidu a vředovou chorobu gastroduodenální, občas mívá bolesti žaludku.
- v dubnu 2000 byl pacient hospitalizován pro akutní IM spodní stěny s elevacemi ST, aplikována streptokináza. V akutní fázi se vyskytla přechodně sinusová bradykardie s ústupem po aplikaci atropinu.
- v červnu 2005 opět silné pálení až bolest v oblasti krku s propagací za sternem, současné zhoršení dýchání. Hospitalizován pro recidivu akutního IM spodní stěny. Současně lokalizován uzávěr bederní aorty a společných ilik s plně vytvořeným kolaterálním oběhem. Hospitalizace komplikována akutním amentním stavem.
Nynější onemocnění: - t.č. občasné bolesti hlavy a krku, výpadky paměti
LA (léková anamnéza):
|
|
| Mono Mack Depot tbl. 28×100 mg | 1/2-0-0 | | Anopyrin tbl. 10×400 mg | 0-1/2-0 | | Tritace tbl. 30×2,5 mg | 1-0-0 | | Atoris tbl. 28×20 mg | 0-0-1 | | Plavix tbl. 28×75 mg | 1-0-0 | | Helicid cps . 28×20 mg | 1-0-0 | | Ranisan tbl. 30×150 mg | 0-0-1 |
|
|
|
Laboratorní vyšetření: - TK 150/80, puls 62 tepů/min
- glukóza 5,8 mmol/l, celkový cholesterol 5,5 mmol/l, bilirubin 17 ěmol/l, ALT 0,54 ěkat/l, AST 2,51 ěkat/l, kreatinin 77 ěmol/l, urea 4,7 mmol/l, Na+ 145 mmol/l, K+ 4,10 mmol/l, Ca2+ 2,04 mmol/l, Cl- 104 mmol/l
|
|
Otázky:
1. Jak by bylo vhodné upravit životní styl pacienta?
2. Jaké léčivé látky jsou obsaženy v užívaných přípravcích a na která onemocnění jsou léčiva podávána? Doplňte další indikace těchto léčivých přípravků?
3. Uveďte zásady léčby pacientů po IM?
4. Jaké jsou indikace a prospěch léčby nitráty?
5. Pokuste se navrhnout způsoby, jak optimalizovat terapii hypertenze u tohoto pacienta?
6. Je nutné dále terapeuticky zasahovat do hladin plazmatických lipidů?
7. Může zvýšení jaterních enzymů souviset s léčbou?
8. Pokuste se shrnout rizikové faktory vzniku myopatií u pacientů léčených statiny?
9. Jaká další rizika hrozí při terapii statiny? Jaké okolnosti mohou tato rizika dále zvyšovat?
10. Závěr Odpovědi:
1. Jak by bylo vhodné upravit životní styl pacienta?
Nevhodné životní návyky jsou často jednou z příčin probíhajících onemocnění.
U tohoto pacienta je tímto hlavním rizikovým faktorem kouření. Kouření patří mezi rizikové faktory aterosklerózy a zvyšuje celkové kardiovaskulární riziko. Postupné odvykání kouření by mělo být vždy základem terapie. Dle údajů z anamnézy lze soudit, že pacient dokázal kouření omezit kvůli zhoršujícímu se zdravotnímu stavu. Ošetřující lékař nebo lékárník by měli pacienta dále motivovat a přesvědčit, že teprve úplné zanechání kouření může snížit celkově vysoké kardiovaskulární riziko.
Kouření je také jedním z agresivních činitelů, které přispívají k progresi vředové choroby žaludku a duodena.
Pacient uvádí nedostatek tělesného pohybu. Pravidelná aerobní aktivita jako chůze, plavání, jízda na kole vykonávaná 30 - 45 minut po 4 až 5 dní v týdnu (do 60 - 75 % maximální srdeční frekvence) prospívá pacientům s kardiovaskulárním onemocněním. U pacientů s diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním je doporučováno provést nejprve zátěžový test a tělesnou aktivitu pak volit dle výsledků tohoto testu. Jestliže pacient už nezvládne zátěžový test na kole, je možno využít další testy jako např. zátěžová echokardiografie (s dobutaminovým testem). 2. Jaké léčivé látky jsou obsaženy v užívaných přípravcích a na která onemocnění jsou léčiva podávána? Doplňte další indikace těchto léčivých přípravků?
Mono Mack Depot tbl. 28×100 mg
Léčivou látkou tohoto přípravku je isosorbid mononitrát v dávce 100 mg. Je indikován k profylaxi a dlouhodobé léčbě anginy pectoris, proto je podávána retardovaná forma LP. Stejně jako u ostatních používaných organických nitrátů je za vasodilataci odpovědný uvolňující se oxid dusnatý (NO), který přes řadu metabolických dějů aktivuje cGMP. Podávání nitrátů obvykle nepřináší závažné nežádoucí účinky. Opatrnosti je třeba při kombinaci s dalšími léčivy, která mohou též vyvolávat pokles krevního tlaku. Současné podávání sildenafilu (Viagra) je proto kontraindikováno.
Anopyrin tbl. 10×400 mg
|
|
V léčivém přípravku je obsažena kyselina acetylsalicylová (ASA). Schválenou indikací tohoto přípravku jsou bolesti mírné a střední intenzity různého původu, např. bolesti hlavy, kloubů a svalů provázející chřipková onemocnění, bolesti zubů, neuralgie, bolesti vertebrogenního původu, horečnaté stavy hlavně při akutních respiračních onemocněních chřipkového charakteru a nemocech z nachlazení. Doporučené dávkování při těchto indikacích je u starších 16 let v jednorázové dávce 400 - 800 mg, maximální denní dávka je 4 g. Přestože je u starších pacientů a pacientů s renální insuficiencí doporučeno snížit dávku, je nepravděpodobné, že by dávkování 200 mg 1x denně odpovídalo výše uvedeným indikacím.
Anopyrin je v nižších dávkách používán jako protidestičkové léčivo. Mechanismus je založen na ireverzibilní inhibici cyklooxygenásy (COX), která vede k útlumu tvorby prostaglandinů a tromboxanu A2 v trombocytech, megakaryocytech a prostacyklinu (PGI2) v endotheliích. Inhibice koresponduje s dobou života trombocytů tj. 7 – 10 dnů. Ukazuje se, že optimální dávka se pohybuje kolem 100 mg 1 x denně. Dávky nižší než 75 mg nejsou podloženy studiemi a u dávek vyšších pak pouze vzrůstá riziko nežádoucích účinků.
ASA je v dávkách blízkých 100 mg indikována u pacientů s akutními formami ICHS (akutní IM a nestabilní AP); v sekundární prevenci u pacientů po IM, iktu nebo tranzitorní ischemické příhodě a pacientů s ICHDK (prevence tepenných uzávěrů, klaudikace). Dále jsou užívány při primární prevenci u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (Pozn.: Podávání ASA v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění je na základě epidemiologických studií odůvodněné pouze u mužů s mimořádně vysokým rizikovým skóre.). Mezi další indikace nízkých dávek ASA patří stavy po chirurgických nebo intervenčních výkonech na koronárních či periferních cévách (např. perkutánní transluminální koronární angioplastice - PTCA) nebo stavy při fibrilacích síní (jako alternativa při kontraindikaci nebo intoleranci perorálních antikoagulancií).
Podávání kyseliny acetylsalicylové je kontraindikováno u dětí a mladistvých do 16 let věku (Reyeův syndrom – hepatoencefalopatie). Některá doporučení uvádějí jako hraniční věk až 18 let. Další kontraindikací je mimo krvácení a intoleranci rovněž aktivní vředová choroba.
Dle současných doporučení se jeví jako prospěšné redukovat dávku ASA na 100 mg 1 x denně. U pacienta, který má v anamnéze vředovou chorobu a je nutné ASA podávat dále, jsou indikována antisekreční léčiva (antiulcerosa). Nejvhodnější jsou inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol).
|
|
Tritace tbl. 30×2,5 mg
Léčivou látkou tohoto přípravku je ramipril (ACE inhibitor). Jedná se o proléčivo s delším biologickým poločasem, které se při „first pass“ efektu v játrech hydrolyzuje na účinný ramiprilát.
Ramipril stejně jako ostatní ACE inhibitory antagonizují angiotensin konvertující enzym, čímž zasahují do renin - angiotensin - aldosteronového systému a vyvolávají tak vasodilataci a ovlivňují vylučování vody a elektrolytů. ACE inhibitory tak mají nejen kardiální účinky jako je snížení periferní cévní rezistence bez reflexního vlivu na srdeční frekvenci a srdeční výdej, regrese hypertrofie nebo ochrana před remodelací myokardu, ale vykazují také renoprotektivní účinky (zvýšení průtoku ledvinami nebo snížení proteinurie) a nevykazují nežádoucí účinky na glycidy a lipidy.
Je indikován k léčbě arteriální hypertenze (primární i sekundární), městnaného srdečního selhávání, dysfunkce levé komory, diabetické neuropatie. Zároveň je součástí farmakoterapie po infarktu myokardu (prevence remodelace levé komory).
Důvodem podávání je v našem případě hypertenze s manifestní formou ICHS (stav po IM). ACE inhibitory mají pozitivní vliv na myokard u nemocných s manifestní formou ICHS (studie HOPE – ramipril) a jsou tedy indikovány u těchto pacientů, samozřejmě za předpokladu, že není jejich podávání kontraindikováno. Atoris tbl. 28×20 mg
V léčivém přípravku je účinnou látkou hypolipidemikum atorvastatin v dávce 20 mg. Mechanismus působení spočívá především v selektivní a kompetitivní inhibici HMG-CoA reduktázy (zásah do metabolismu cholesterolu), dále pak dochází k inhibici syntézy cholesterolu v játrech a vzestupu počtu receptorů pro LDL na povrchu jaterních buněk.
Atorvastatin je indikován k léčbě řady získaných i vrozených forem dyslipidémií vyznačujících se především zvýšenou hladinou jednotlivých typů cholesterolu.
Plavix tbl. 28×75 mg
Léčivou látkou je klopidogrel v dávce 75 mg. Klopidogrel řadíme mezi protidestičková léčiva tentokrát ze skupiny tienopyridinů. Tienopyridiny jsou selektivní antagonisté vazby ADP (adenosindifosfátu) na receptory trombocytů. Aktivní formy se vytvářejí metabolizací pomocí cytochromu P450.
Vedle klopidrogelu řadíme do této skupiny tiklopidin. Tiklopidin je sice méně nákladný, ale díky výskytu útlumu kostní dřeně (neutropenie) a trombocytopénických purpur též méně bezpečný, nástup účinku je rovněž pomalejší.
|
|
Při zahajování léčby klopidogrelem volíme počáteční nasycovací dávku 300 mg, běžnou udržovací dávkou je pak 75 mg 1 x denně.
Indikací klopidogrelu je sekundární prevence aterosklerotických příhod (ICHS,.....) a akutní IM bez ST elevace v kombinaci s ASA (CURE). Dle studie CAPRIE je v sekundární prevenci účinnější než ASA o 8,7 %. U nás je však především doporučován a podáván u nemocných před a po intervenci s implantovaným stentem v cévním nebo koronárním řečišti (PTCA) po dobu minimálně 4 týdnů (vyšší prospěch při kombinaci s ASA, CREDO).
V klinické praxi se obvykle po 1 roce současné léčby ASA a klopidogrelu terapie redukuje pouze na jedno protidestičkové léčivo (většinou ASA). Helicid cps. 28×20 mg
Účinnou látkou je omeprazol v dávce 20 mg. Omeprazol patří mezi antiulcerosa ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI). Mechanismus tedy spočívá v inhibici H+, K+ ATPázy parietální buňky, kdy dochází k zastavení sekrece kyseliny bez ohledu na vyvolávající podněty. Je proléčivem a kvůli acidolabilitě je podáván v enterosolventní formě. Na aktivní metabolit se mění po systémové absorpci přímo v kyselém prostředí parietálních buněk.
Omeprazol je indikován k prevenci a léčbě duodenálních a žaludečních vředů, refluxní esofagitidy, k prevenci a léčbě žaludečních a duodenálních vředů a erozí v souvislosti s podáváním nesteroidních antiflogistik (NSAIDs), k eradikaci Helicobactera pylori (nejčastěji v kombinaci s klarithromycinem a amoxicilinem), k léčbě funkční dyspepsie vyvolané převážně poruchou regulace kyselé žaludeční sekrece, k léčbě Zollinger-Ellisonova syndromu a k profylaxi aspirace žaludečního obsahu u rizikových pacientů.
Doporučeno je 20 – 40 mg omeprazolu 1 - 2x denně dle závažnosti postižení, nejčastěji po dobu 2 – 4 týdnů. Doba užívání může být značně prodloužena zejména při preventivním podávání.
Omeprazol je metabolizován přes CYP2C19, proto může interagovat s některými dalšími léčivy (např. warfarin, fenytoin, karbamazepin a některé benzodiazepiny).
Ranisan tbl. 30×150 mg
Léčivou látkou je ranitidin v dávce 150 mg. Jedná se opět o antiucerosum tentokrát ze skupiny antagonistů H2 receptorů. Ranitidin blokuje sekreci vyvolanou působením histaminu na jeho receptory v parientálních buňkách sliznice žaludku. Neblokuje tedy kompletní sekreci žaludeční kyseliny (oproti PPI).
Nízká podávaná dávka může sice přinášet subjektivní úlevu (relativně rychlý nástup účinku), ale neposkytuje spolehlivou ochranu žaludeční sliznice. Tak si lze vysvětlovat důvody podávání antagonisty H2 receptorů u tohoto pacienta. Lze tedy usuzovat, že obtíže se u pacienta vyskytují převážně v noci.
Přesto bychom si měli položit otázku, do jaké míry je racionální podávat vedle omeprazolu i antagonistu H2 receptorů. Ze současných doporučení vyplývá, že by bylo pravděpodobně vhodnější podat ještě druhou denní dávku omeprazolu a zablokovat tak spolehlivě sekreci i přes noc.
Je zapotřebí připomenout, že někteří pacienti stále užívají antacida. Jejich výhodou je obvykle rychlá úleva od vzniklých potíží. Jestliže bychom měli doporučit některá z nich, pak by to byla pouze nesystémově působící a kombinovaná jako jsou např. Anacid, Maalox (soli hořčíku a hliníku). Všechna antacida však ovlivňují vstřebávání léčiv nepodaných s dostatečným časovým odstupem.
Nezbytnou součástí terapie vředů žaludku a duodena jsou režimová opatření (klidné prostředí; dostatek spánku; omezit zátěž) a dietní opatření (vyloučit kouření; omezit alkohol; stravovat se pravidelně, po menších porcích a častěji; pokud nemocný snáší kofein, lze tolerovat i jeho malé dávky).
Protože neznáme současný stav tohoto onemocnění, bylo by vhodné provést gastroenterologické vyšetření a dle závěrů případně korigovat farmakoterapii. Současně bychom vzhledem k dlouhodobému kouření a věku nemocného vyloučili potenciální riziko karcinomu žaludku.
|
|
3. Uveďte zásady léčby pacientů po IM?
Pacienti, které postihl IM, jsou velice významně ohroženi dalšími kardiovaskulárními příhodami (reinfarkty, náhlou srdeční smrtí nebo mortalitou do jednoho roku od IM). Pomocí řady vyšetření lze toto riziko obvykle odhadnout (echokardiografie, EKG, ergometrie, maximální zátěžový test apod.).
Především u pacientů, u kterých je riziko vyšší než 25 %, je možné změnit tuto negativní prognózu sekundární prevencí. Používány jsou následující terapeutické postupy: protidestičková léčiva, antikoagulancia, betablokátory, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů (BKK), hypolipodemika (statiny) a nezbytná režimová opatření. U vysoce rizikových pacientů pak připadají v úvahu invazivní metody (koronarografie) s případnou koronární angioplastikou (PCTA) nebo revaskularizací.
Protidestičková terapie snižuje mortalitu o 25 % a rizika reinfarktů o 30 %. Jejich včasné podání je nezbytné už v akutní fázi.
Antikoagulační terapie má své místo u nemocných s fibrilací síní, výdutí levé komory nebo s troboembolickou nemocí.
Dle klinických studií a metaanalýz snižují betablokátory mortalitu nemocných po IM o 25 %, riziko náhlé smrti o 30 % a výskyt reinfaktů v prvním roce po IM dokonce o 35 – 40 %.
ACE inhibitory se nasazují ihned po hemodynamické stabilizaci pacienta po IM a to dle posledních doporučení nejen u pacientů se známkami srdečního selhávání nebo systolickou dysfunkcí.
U pacientů po IM je racionální podávat pouze kardiodepresivní BKK, které však mohou zhoršovat prognózu u selhávajících pacientů nebo pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory. U nemocného se sklonem k bradykardii je třeba zvážit i jejich působení na srdeční rytmus. Před nasazením BKK by mělo být provedeno kardiologické vyšetření (echokardiografie, EKG dle Holtera).
Hypolipidemika (statiny) jsou indikována nejen u pacientů po IM, ale měla by být dlouhodobě podávána i u nemocných s ostatními formami ICHS. Dávka je závislá na hodnotách lipidového spektra (především LDL). 4. Jaké jsou indikace a prospěch léčby nitráty?
Nitráty mají své místo v léčbě a profylaxi anginy pectoris (AP). Mezi nitráty řadíme glycerol trinitrát, isosorbiddinitrát a isosorbid mononitrát. První dvě léčiva jsou využívána nejen jako prevence před anginosními ataky (retardované formy), ale současně jsou dobře účinná i při akutních stavech AP. Isosorbid mononitrát nachází své uplatnění pouze při profylaxi (tento nitrát není třeba retardovat, přesto je velice často využívána navíc ještě depotní forma). Pravděpodobně má nejvhodnější předpoklady k dlouhodobé profylaxi.
Budeme-li se ptát, jakým způsobem ovlivňují prognózu či mortalitu pacientů, musíme konstatovat, že žádná dosud provedená klinická studie neprokázala pozitivní vliv nitrátů na tyto parametry. Na druhou stranu je třeba připomenout, že velice dobře ovlivňují samotné symptomy AP a pacientům obvykle přináší relativně rychlou úlevu od bolesti (neretardované formy). Snižují nároky myokardu na spotřebu kyslíku.
Používání nitrátů lze doporučit především při stenokardiích. Postihují-li pacienta pouze občasné stenokardie, jeví se jako vhodnější používat pouze neretardované formy (tablety, spreje).
Protože pacient užívá isosorbid mononitrát můžeme uvažovat, proč terapii nitráty nedoprovází i podávání léčiv ze skupin betablokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů (BKK). Právě betablokátory (BB) jsou lékem volby AP. Nejvhodnější jsou kardioselektivní BB bez ISA (jako metoprolol, betaxolol, atenolol). Mohou však zhoršovat bradykardii, která je při poklesu pod 50 tepů/min překážkou jejich podávání. Kardioselektivní BB s mírnou ISA (celiprolol, acebutolol) lze chápat jako vhodná léčiva pro nemocného se sklonem k bradykardiím a současným výskytem porušené glukózové tolerance a zhoršených dalších metabolických parametrů (ateroskleróza, dyslipidémie).
Někteří odborníci se ale přiklánějí k názoru, že BB s ISA by neměly být podávány v sekundární prevenci po IM, důvodem je pozitivní korelace mezi bradykardií a snížením mortality u pacientů po IM, doporučují proto již citované kardioselektivní BB bez ISA. Část odborné veřejnosti však nevylučuje použití BB s mírnou ISA v této indikaci (studie ASPI).
Při kombinaci betablokátorů a nitrátů klesá riziko reflexní tachykardie navozené právě při podávání nitrátů.
Proto, abychom maximálně omezili rizika plynoucí z podávaní betablokátorů, nabízí se postupné stanovení (vytitrování) takové dávky BB, která bude těsněji odrážet potřeby konkrétního nemocného.
BKK jsou alternativou u nemocných s AP, u nichž je kontraindikováno podávání BB (CHOPN, astma). K dispozici máme širokou paletu léčiv od verapamilu a diltiazemu až po moderní dihydropyridiny (amlodipin). U pacienta po IM je však racionální podávat kardiodepresivní BKK.
|
|
5. Pokuste se navrhnout způsoby, jak optimalizovat terapii hypertenze u tohoto pacienta?
U nemocného s hypertenzí by neměl krevní tlak přesahovat hraniční hodnotu 140/90 mmHg. Při dalších onemocněních nebo přítomných rizikových faktorech je doporučována ještě hodnota nižší. Vždy je třeba uvažovat i vliv případné non-compliance.
Základem léčby by vždy měla být režimová opatření. Vzhledem k dalším onemocněním (ICHS, poruchy metabolismu lipidů a cukrů) jsou lékem volby k již podávané medikaci betablokátory nebo BKK (kardiodepresivní). Již méně je však doporučováno současné užívání léčiv z těchto dvou skupin (potenciace bradykardie). Další alternativou je podávání diuretik. Při zhoršených metabolických parametrech jsou vhodná hlavně diuretika s vasodilatační aktivitou (indapamid). Obecně je podávání diuretik vhodné především u stavů s izolovanou systolickou hypertenzí (thiaziová diuretika), při selhávání srdce (kličková, kalium šetřící diuretika) nebo ledvin (kličková diuretika). Podávání dalších antihypertenziv nebude u tohoto pacienta pravděpodobně nutné. Přesto můžeme uvést alfasympatolytika nebo centrálně působící vasodilancia II.generace (rilmenidin, moxonidin). Obě skupiny jsou indikovány do kombinační léčby. 6. Je nutné dále terapeuticky zasahovat do hladin plazmatických lipidů?
Bohužel nemáme k dispozici kompletní lipidové spektrum pacienta. Přesto se můžeme z hodnoty celkového cholesterolu (5,5 mmol/l) domnívat, že prozatím není kompenzace zcela dostatečná. Pro pacienty s ICHS nebo jinou manifestací aterosklerózy a diabetiky je cílová hodnota celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l, ostatní parametry spektra (LDL < 2,5 mmol/l, TG < 2,0 mmol/l a HDL > 1,0 mmol/l).
V první řadě bychom měli doplnit vyšetření o ostatní hodnoty lipidů, protože pouze z údaje o celkovém cholesterolu nelze provádět další kroky související s úpravou farmakoterapie. Dostatečná léčba dyslipidémie významně ovlivňuje prognózu ICHDK a potažmo samotnou aterosklerózu. Je třeba zdůraznit, že terapie dyslipidémie by měla vždy zahrnovat nefarmakologickou léčbu: dieta (tuky pouze 30 % energetického příjmu, současně omezit příjem živočišných tuků na 1/3 a cholesterolu max. na 200 mg denně), snížení spotřeby soli (do 6 g denně), redukce hmotnosti (vede k částečné úpravě lipidů), zákaz kouření, omezení alkoholu (u mužů max. na 20 g denně) a pravidelná nejlépe aerobní tělesná aktivita.
Za předpokladu, že pacient dodržuje compliance, lze lipidy lépe kontrolovat přidáním dalších léčiv nebo zvýšením dávky podávaného statinu. Kombinace léčiv je závislá na typu dyslipidémie: hypercholesterolémie – pryskyřice, ezetimib; hypertriacylglycerolémie – fibráty (TG > 4 mmol/l). Jako doplňková léčba se nabízejí w-3-mastné kyseliny. Kyselina nikotinová není v ČR v této chvíli registrována, jejím zavedením bychom získali léčivo, které nejen snižuje TG a zvyšuje HDL, ale rovněž ovlivňuje lipoproteiny, čímž může přispívat k redukci LDL cholesterolu. Uvažovaná retardovaná forma niacinu navíc omezuje riziko nežádoucích účinků. Atorvastatin je doporučován v maximální dávce 80 mg (vzhledem k vysokému riziku je racionální uvažovat o podávání této dávky).
Při ateroskleróze jsou doživotně indikovány statiny (nezávisle na případné zvýšené hladině TG).
7. Může zvýšení jaterních enzymů souviset s léčbou?
Zvýšení jaterních enzymů může poukazovat na řadu především jaterních onemocnění např. hepatitida, cirhóza jater, biliární obstrukce apod. Při užívání statinů se mohou vedle méně závažných nežádoucích účinků vyskytovat i myositidy, myopatie až velice vzácné rabdomyolýzy. Před zahájením terapie statiny a pak v pravidelných intervalech je třeba vedle ALT, AST a CK (kreatinkinasa) monitorovat případné symptomy svalového postižení jako bolest nebo tíže. U tohoto pacienta je třeba pamatovat na to, že bolesti a tíže nohou mohou odrážet projevy ICHDK.
|
|
8. Pokuste se shrnout rizikové faktory vzniku myopatií u pacientů léčených statiny?
Významným rizikovým faktorem je současné užívání dalších léčiv.
V první řadě je třeba zmínit kombinaci s fibráty (současná doporučení tuto kombinaci nevylučují, ale přesto zde může docházet k potenciaci rizika).
Protože je celá tato skupina metabolizována enzymy cytochomu P450, vzrůstá riziko při současném podávání enzymových induktorů příslušných izoforem tohoto cytochromu (amiodaron, azolová antimykotika, dilthiazem, makrolidy jako erythromycin nebo klarithromycin, verapamil a další). Připomenutí si zaslouží i často citovaný grapefruitový džus.
Jistou výhodou zůstává, že všechny statiny nejsou metabolizovány stejnou izoformou cytochromu P450. V případě potřeby proto můžeme vybrat jiný statin, u kterého lze předpokládat i méně závažné lékové interakce.
Obecně je přijímáno, že vyšší riziko myotoxicity je vázáno na lipofilní statiny (atorvastatin, lovastatin, simvastatin). Předpokládá se, že mohou snáze pronikat do svalových buněk než hydrofilní zástupci (fluvastatin). 9. Jaká další rizika hrozí při terapii statiny? Jaké okolnosti mohou tato rizika dále zvyšovat?
Při užívání statinů se obvykle vyskytují nepříliš závažné nežádoucí účinky projevující se obvykle v GIT (dyspepsie, zácpa), dále se pak objevují bolesti hlavy nebo alergické projevy (svědění, kopřivka).
Přes výše napsané je třeba zdůraznit, že statiny jsou považovány za bezpečná léčiva a pouze u některých pacientů hrozí významné komplikace.
Jednou z těchto situací je vážnější poškození jater. Statiny jsou většinou metabolizovány i eliminovány játry a žlučí. Pouze pravastin je eliminován ledvinami.
Nemocní vyššího věku obvykle s polypragmázií a polymorbiditou patří proto mezi nejvíce rizikové skupiny. 10. Závěr
Základem každé terapie by měla být maximální spolupráce pacienta během celého procesu léčby. Vzhledem k pokročilé ateroskleróze bude pravděpodobně nutné, aby byl pacient pod dohledem další osoby. Jestliže nebude dostačovat péče rodinných příslušníků, mělo by se uvažovat o využití služeb domácí péče.
Shrňme uvažované kroky léčby. Dodržovat nefarmakologická opatření, zanechat kouření a zahájit tělesný trénink v možnostech pacienta. Dle výsledků gastroenterologického vyšetření pak upravit antiulcerósní léčbu. Redukovat protidestičková léčiva a zvážit nasazení betablokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů (současné zlepšení kompenzace krevního tlaku). Dle hodnot lipidového spektra optimalizovat terapii lipidů a cholesterolu. Provést neurologické vyšetření a dle výsledků případně ordinovat terapii (paracetamol samostatně nebo v kombinaci se slabými opioidy; koanalgetika). Předkládaný rozbor si neklade za cíl prezentovat kompletní analýzu. Informační zdroje - Doporučené postupy pro praktické lékaře (www.svl.cz)
- Farmakoterapeutické informace
- Lincová a kol. Základní a aplikovaná farmakologie
- Marek a kol.: Farmakoterapie vnitřních nemocí
- MV-AISLP
- Thomson MICROMEDEX®
- www.pubmed.com
|
|
|
