Vydavatel: MEDON s.r.o.
Havelská ul. 14, Praha 1
e-mail: office@medon.cz
web: http://www.medon.cz
ON-LINE OBSAH:
OBSAH 2002/2003:
Autorský kolektiv
Předmluva
Úvod
1. Poradenství:
Komunikace v lékárně
Alzheimerova nemoc
Aplikační formy inhalačních antiastmatik
Aplikační formy inzulínů a diagnostika glykémie pacientem
Cestovní průjmy
Diety - přehled
Imunita a podzim – možnosti podpůrné léčby snížené imunity
Influenza a prevence očkováním
Klimakterium
Poruchy příjmu potravy
Vitaminy
Vitaminy jako preventivní faktory
Denní doporučené dávky pro vitaminy
2. Antibiotika
3. Interakce antidiabetik
4. Bioterorismus
5. Adaptogeny rostlinného původu v prevenci civilizačních chorob a v geriatrii
6. Cannabis sativa L. var. indica - zdroj terapeuticky využitelných látek
7. Slovník alternativní farmacie a medicíny
8. Co je to antihomotoxická medicína neboli homotoxikologie?
9. 55 let československého lékopisu
10. Český lékopis 2002
11. Z receptářů starých lékárníků
12. Historie a současnost nemocničních lékáren v České republice
13. 50 let samostatných farmaceutických fakult v ČR
14. 130 let České farmaceutické společnosti
15. Vznik a vývoj vojenské farmacie u nás do roku 1918
16. Lékárny a lékárníci na poštovních známkách
17. Zajímavosti ze sbírky námětové filatelie a korespondence lékárníka RNDr. Jiřího Šáleného z Rokycan
18. Seznam obecně závazných právních předpisů platných v oblasti zdravotní a sociální politiky České republiky k 1. lednu 2002
19. Další vzdělávání farmaceutů v ČR - současný stav a perspektivy
20. Vzdělávací programy IDVPZ Brno leden - prosinec 2003
21. Akronymy a zkratky klinických studií

 
Cestovní průjmy

1
2
3
4
Jako původci průjmů na celém světě se uplatňují viry, u cestovních průjmů asi v 10 % (DuPont a spol.1980). Je to především rotavirus objevený teprve v r.1973. Skupiny a podskupiny a sérotypy tohoto viru rozliší reakce ELISA a neutrilizační assay. I když k infekci dochází nejčastěji kontaktem, připouští se také aerogenní cesta přenosu a byly popsány i vodní epidemie. Rotaviry vyvolávají pestré spektrum průjmových onemocnění od krátce trvajících s vodnatou stolicí až ke gastroenteritidám vedoucích k rychlé dehydraci, zvláště u dětí předškolního věku. Průjmu předchází obvykle zvracení. Rotaviry lze prokázat v elektronovém mikroskopu, průkaz antigenu se provádí testem ELISA a latexovou aglutinací (LPA). Specifický lék není znám, u těžších případů se dostaví dehydrace. Byly vyvinuty živé atenuované vakcíny, které se však zřídka užívají.
Z virů jako etiologické agens průjmů se uplatňují v menší míře také adenoviry (typ 40 a 41), zvláště u dětí. Inkubační doba je podstatně delší než u rotavirů (8-10 dní). Zvláště u dětí je etiologickým agens průjmů astrovirus (Thajsko), v jihovýchodní Asii a v tropické Africe calicivirus a jemu příbuzný Norwalk agent, který byl prokázán v Ekvádoru a Bangladéši a vyvolává obvykle afebrilní průjmy. Tyto viry lze diagnostikovat pomocí elektronového mikroskopu nebo reakcí ELISA (Keystone a spol. 1997).
Při cestovních průjmech v horkém klimatu se může uplatnit také Entamoeba histolytica. Na rozdíl od typického průběhu bacilární dyzenterie bývá horečka nižší nebo jen zvýšená teplota a také počet stolic obvykle nepřevyšuje 5. Alterace pacienta není tak význačná (walking dysentery) jako u shigellóz (lying down dysentery). Střevní amébóza může někdy probíhat nepoznána jako kolitida a krev ve stolici nemusí být makroskopicky patrná (Šerý a Bálint 1998). Giardia lamblia je prokazována většinou při afebrilních průjmech nejen v tropech a subtropech, ale i v mírném pásmu (např. častá je u amerických turistů po návratu z Ruska). Klinický průběh patří do obrazu cestovních průjmů. Dyzenterický syndrom vyvolaný prvokem Balantidium coli jen vzácně lze prokázat u cestovatelů v Nové Guineji, popř. v západní Africe.
Původci cestovních průjmů jsou také některé druhy rodu Microsporidium, které se řadí mezi prvoky. Protozoóza, kterou vyvolává střevní kokcidie Cryptosporidium parvum, je původcem průjmů zvláště u cestovatelů v Ruské federaci (v letních měsících), ale i na Haiti, ve Venezuele, Mexiku a v západní Africe (Šerý a Bálint 1998).
Kokcidie Isospora belli a Isospora hominis nejsou u pacientů s cestovními průjmy vzácné. Cyclospora cayetanensis je prokazována zvláště u cestovatelů v Nepálu, Mexiku a Haiti. Capillaria philippinensis v jihovýchodní Asii vyvolává průjem, ale nákaza probíhá i jako steatorhea. K nákaze dochází po požití nedostatečně tepelně upravených nebo marinovaných ryb. Také strongyloidóza při silné infekci je provázena průjmem, který patří také do klinického obrazu trichinellózy (Šerý a Bálint 1998).
Farmakoterapie cestovních průjmů
Nejrozšířenějším lékem při cestovních průjmech je loperamid. Je předepisován lékaři, ale někteří cestovatelé jej koupí v lékárnách vzhledem k tomu, že není vázán na lékařský předpis. Cestovatel však často není poučen o dávkování a kontraindikacích. Snížení střevní motility může vyvolat intestinální stázu a může dojít k nadměrnému pomnožení patogenů a jejich invazi do střevní stěny, ale také ke zvýšené koncentraci toxinů. Loperamid je kontraindikován při dyzenterickém syndromu. Cestovatelé si sami na cestu kupují halogenované oxychinoliny. Diosmektit není většinou účinnější, ale nemá žádné nežádoucí účinky. Některá střevní antiinfektiva selhávají v určitých regionech. Např. nifuroxazid se osvědčuje v Egyptě, kde průjem obvykle nepotlačí loperamid ani halogenované oxychinoliny. Potvrzuje to většina návštěvníků Egypta stižených průjmem. Výhodou nifuroxazidu je možnost použití ve formě sirupu i u dětí od 1 do 30 měsíců. Neměl by scházet v cestovní lékárničce při cestování s dětmi.
Asi v polovině případů podle našich pozorování cestovní průjem po loperamidu odezní do 5 hodin. Kombinace s jinými antidiaroiky je možná. Loperamid někdy vyvolá nevolnost, bolesti břicha a zácpu. Většina autorů je toho názoru, že v případě jejich neúspěšného podávání do 48 až 72 hodin, by se měl navštívit místní lékař, protože mohou být indikována antibiotika. Jejich použití se doporučí i dříve, při vysoké horečce, dyzenterickém syndromu, četných průjmových stolicích a zvraceních. Při známkách dehydratace je třeba co nejdříve zahájit orální rehydrataci. Místní lékař před doporučením terapie jen výjimečně zajistí včasné mikrobiologické vyšetření stolice. V rozvojových zemích je většinou nedostupné.
Při choleře je lékem volby tetracyklin a doxycyklin. Vzhledem k masové profylaxi se vyvíjí na tato antibiotika rezistence. Byla již zjištěna i na cotrimoxazol a ampicilin. Vhodný je furazolidon, který se může podávat i dětem (DuPont a Khan 1994).
Při indikaci antibiotik u cestovního průjmu jsou nejvhodnější chinolony, např. ciprofloxacin (500 mg 2x denně po 3 dny) nebo 1000 mg jednorázově, norfloxacin (500 mg 2x denně po 3 dny nebo jednorázově 800-1000 mg), popř. ofloxacin (200 mg 2x denně po 3 dny nebo jednorázově 500 mg). U dětí a těhotných jsou kontraindikovány.
Rezistence na chinolony se pozoruje stále častěji např. v Thajsku při léčení kampilobakterióz a průjmů vyvolaných enterotoxigenními E. coli. Při kampilobakterióze je lékem volby erythromycin (Cook a spol. 1996). Osvědčuje se také azitromycin (vhodný také u shigellóz) a rifaxin. Alternativním lékem chinolonů při cestovních průjmech v případě indikace je trimethoprim - sulfamethoxazol, popř. rifaximin.
K léčení průjmů, které vyvolává Yersinia enterocolitica, se doporučuje co-trimoxazol, chloramfenikol nebo tetracyklin (Cover a Aber 1989).
Antibiotika pro cestovní lékárničku doporučujeme výjimečně při cestách do míst, kde lze předpokládat obtížnou dostupnost lékaře a širokospektrých antibiotik. Účelnost podání antibiotik by měl posoudit lékař. Širokospektrá antibiotika přicházejí v úvahu při expedicích do odlehlých oblastí, dále u cestovatelů s poruchami imunity, při hypoaciditě žaludeční šťávy, při colitis ulcerosa, při ostatních chronických gastrointestinálních onemocněních, u kardiaků a u pacientů s postinfekční artritidou.
Hlavní součástí terapie při větších ztrátách vody a elektrolytů je včasná rehydratace. Pro orální rehydrataci doporučuje Světová zdravotnická organizace roztok, který obsahuje v 1 l vody 3,5 g chloridu sodného, 2,5 g bikarbonátu sodného, 1,5 g chloridu draselného a 20 g glukózy. Ingredience jsou v rozvojových zemích v sáčcích dosažitelných ve všech zdravotnických zařízeních pod názvem ORS (oral rehydration solution). Každý cestovatel do zemí horkého klimatu, zvláště v oblastech, kde lékařská péče je nesnadno dostupná, by měl mít několik dávek ingrediencí pro přípravu orálního rehydratačního roztoku ve své cestovní lékárničce (Šerý a Bálint 1998).
Vzhledem k riziku hypernatrémie, se doporučuje dětem roztok tohoto složení: 2,5 g chloridu sodného, 1,7 g bikarbonátu sodného, 1,2 g chloridu draselného a 20,0 g glukózy v 1 l vody. Roztok podaný po lžičkách se částečně vstřebává i při zvracení.
V případě, že cestovatel nemá příslušné ingredience pro přípravu roztoku pro orální rehydrataci, může nouzově tento roztok nahradit podle našich zkušeností z Bangladéše rozpuštěním 6 lžiček cukru, 1 lžičky kuchyňské soli, šťávy ze 2 pomerančů v 1 l vody (u dětí půl litru). Při značných ztrátách vody a elektrolytů je nutno pokračovat rehydratací intravenózní v nejbližším zdravotnickém zařízení.
Lehce probíhající cestovní průjmy odezní během 1-3 dnů i bez léčení (Šerý 1986). Při každém průjmovém onemocnění v tropech je nutné přijímat dostatek tekutin. V subakutní nebo chronické stadium přechází asi 1-2 % cestovních průjmů zvláště u pacientů, kteří se neléčili nebo dostávali nevhodné léky. V těchto případech po návratu z tropů a subtropů se již původní patogen ve stolici obvykle nezjistí. Chronický průběh ovlivňuje dysmikrobie, která postupně může odeznít po podání eubiotik (probiotik).
Při intestinální amébóze a giardióze jsou indikovány především nitroimidazolová (tkáňová) chemoterapeutika jako je metronidazol, ornidazol, popř. tinidazol, který je účinný i při jednorázové aplikaci. U amébózy přichází v úvazu i paromomycin. Doporučuje se kombinovat nitroimidazol s léky působícími v lumen střevním, jako je furoát diloxanidu nebo jodochinol. Lékem volby při kokcidióze, kterou vyvolávají Isospora belli (hominis) a Cyclospora cayetanensis, je co-trimoxazol. Nákazy Criptosporidiem se léčí azitromycinem nebo paromomycinem. Při průjmu, který vyvolává Capillaria philippinensis, se podávají nitroimidazoly.
Všeobecná opatření při léčbě cestovních průjmů
Dieta není při cestovních průjmech zcela nezbytná, ale pokrmy mají být podávány v menších dávkách a častěji. Doporučuje se rýžový a mrkvový odvar, rýže, vločky, vařené brambory a zelenina, slané polévky, zvláště pak banány a slané suchary. Omezit se mají tuky a koření. Je nutné vystříhat se mléka.

1
2
3
4